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Cefalea y la Mujer* |
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La cefalea ("dolor de cabeza") es una enfermedad muy heterogénea, multifactorial, con un amplio espectro de severidad, asociada a una sensación de malestar y que puede conducir a una discapacidad laboral transitoria. Es uno de los problemas más comunes de la mujer durante la etapa reproductiva, puede extenderse hasta después de la menopausia y en no pocas oportunidades se relaciona con las fluctuaciones hormonales. En la mujer la cefalea puede constituirse un motivo de consulta muy frecuente y muchas veces el ginecólogo es consultado por este síntoma cuando se presenta aisladamente o integrando el síndrome premenstrual o climatérico. El manejo de la cefalea en la mujer no siempre resulta sencillo y como siempre, sostenemos el concepto de la atención de la mujer desde un modelo interdisciplinario y en este tema en particular creemos en la acción conjunta y coordinada con el clínico, con el neurólogo, con el oftalmólogo, con el psiquiatra y todos los especialistas vinculados a esta entidad. 2- Cefaleas y Migraña 2.a Clasificación y criterios diagnósticos Existen múltiples criterios para definir y ordenar los diversos tipos de cefaleas. La Sociedad Internacional de Cefaleas publicó en 1988 sus criterios para describir el amplio espectro de estos desórdenes y en los siguientes cuadros se resumen sumariamente algunos de esos conceptos para clasificar las cefaleas y diferenciar la migraña de la cefalea tensional. Cuadro Nº 1 Clasificación de Cefaleas
Criterios diferenciales entre Migraña y Cefalea Tensional
2.b Factores desencadenantes Los factores desencadenantes de los episodios de cefalea y migraña, pueden ser la actividad física excesiva o muy intensa, el cigarrillo, el consumo de café y alcohol, el sueño, el período menstrual, el estrés. Aunque se cree que el estrés es el factor precipitante más frecuente, seguido por el consumo de alcohol. En el caso de las mujeres, la menstruación ocupó un lugar preponderante y el 60% de los ataques de migraña se relacionan con el período menstrual. El ciclo de vida de la mujer incluye eventos naturales que modifican las concentraciones hormonales como la menarca (comienzo de las reglas), donde se inician los cambios cíclicos en los niveles hormonales, el embarazo que causa un incremento sostenido y la menopausia, con la declinación hormonal permanente. Además, el uso de anticonceptivos orales durante la etapa reproductiva y de la terapia hormonal de reemplazo en el climaterio puede modificar los niveles o los ciclos de las hormonas sexuales. Cualquiera de los eventos naturales o de las intervenciones terapéuticas hormonales pueden ser factores desencadenantes de la cefalea o migraña en la mujer, incrementar la incidencia o modificar la intensidad. 2.c Incidencia Las cifras de incidencia presentan algunas oscilaciones de acuerdo a las distintas estadísticas pero se cree que alrededor del 5-10% de los varones y el 15-25% de las mujeres tienen cefaleas. Es claro que la cefalea y/o migraña es más frecuente en la mujer y en la etapa reproductiva triplica o cuadruplica la incidencia con respecto al varón. De acuerdo a los datos disponibles, el 85% de las mujeres alguna vez consultó o refirió cefalea o migraña en la entrevista con el médico. A pesar que las cifras son relativamente elevadas, se cree que existe un sub-registro ya que muchas personas no consultan por esta afección. La incidencia más alta de cefalea y/o migraña ocurre entre los 25 y 45 años y tiene gran repercusión sobre la actividad diaria afectando en muchas ocasiones las tareas laborales. 3- Mujer y Cefalea La mujer presenta una relación directa con la cefalea y/o migraña en las distintas situaciones fisiológicas de su vida. 3.a Ciclo Menstrual La migraña es uno de los síntomas que forman parte del Síndrome Premenstrual (SPM), junto con la tensión mamaria, el insomnio, la retención de líquidos, las alteraciones del ánimo y de la libido. La “migraña menstrual” es aquella que aparece 1 día antes o hasta 4 días después del inicio de la menstruación. Otros autores, acortan el período de aparición hasta 3 días y agregan que la mujer debe estar libre de otros ataques de migraña en el resto del ciclo. 3.b Embarazo
3.c Climaterio La interrelación entre la migraña y el climaterio puede abarcar varias situaciones. Neugarten y Kraines en 1965, en su trabajo sobre la frecuencia de los síntomas climatéricos, las cefaleas ocupaban un lugar preponderante y eran referidas por el 71% de las mujeres, con una incidencia similar a la de los sofocos. Cuando se considera la acción de la menopausia sobre la migraña, encontraron diferencias significativas entre la menopausia fisiológica y la quirúrgica. En las mujeres con menopausia fisiológica, el 67% de las mujeres con migraña mejoraban, el 24% no experimentaba cambios y solo el 9% empeoraba; cuando las mujeres tenían menopausia quirúrgica el 67% de las pacientes empeoraban su migraña y 33 % referían mejoría. 4- Hormonas y Migraña
- Una caída en los niveles de estrógenos precipita los ataques de cefalea y migraña - Se necesita un período previo de estimulación estrogénica antes de la caída en los niveles hormonales para que se desencadene un episodio - La cefalea y los ataques de migraña podrían ser prevenidos estabilizando los niveles de estrógeno Ahora bien, ¿cuál o cuáles son los mecanismos de acción de los estrógenos en la fisiopatología de la migraña? Aunque la fisiopatología de la cefalea y migraña y su relación con las hormonas se conoce pobremente, algunos autores sostienen que las fluctuaciones en los niveles de estrógeno podrían ser el factor desencadenante de la migraña en la mujer y estas actúan sobre los neurotransmisores, entre ellos uno muy importante, la serotonina. Luego de analizar todos los factores, los investigadores sugieren que una compleja interacción entre hormonas, prostaglandinas, serotonina y las funciones plaquetarias pueden jugar un rol significativo en la génesis de la cefalea y migraña en la mujer. 5- Conclusión La mujer es particularmente vulnerable a la cefalea y migraña en distintas etapas de su vida. El manejo farmacológico y las medidas de profilaxis son puntos de análisis de muchas especialidades y estarán dirigidos por el equipo interdisciplinario de profesionales que asisten a la mujer e implementados en especial por aquellos que se dedican con excelencia a un tema tan delicado. Creo que nuestro lugar como ginecólogos es en primer lugar escuchar con atención las consultas vinculadas con la cefalea y migraña y no restarle importancia, y fundamentalmente saber cuándo derivar, a las mujeres, a otros especialistas para su diagnóstico y tratamiento. * Dr. David Fusaro, médico ginecólogo. |
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1- Introducción
El
amplio predominio, en la incidencia de migraña en la mujer
llevó a diversos investigadores a tratar de establecer la
conexión entre esta entidad y los estrógenos: