Dra. María Victoria Bertolino
Depratti *
(Este artículo ha sido publicado
en la Revista de la Sociedad Argentina de Sexualidad Humana, año 17 –Nro.
1 - octubre 2003)
RESUMEN
Objetivo: proveer una actualización bibliográfica
del tema deficiencia androgénica en la mujer y comentar la experiencia profesional
personal.
Material y Método: Revisión de la literatura
bases MEDLINE, artículos de sociedades científicas, reuniones científicas
y de consenso desde 2000 a la fecha, Curso Androgen Deficiency in Women: Definition.
Diagnosis and Classification, Princeton, NJ Junio 2001, forum de la International
Society for Impotence and Research (ISSIR) y experiencia personal: Área de
Disfunciones Sexuales. División Tocoginecología y Urología del Hospital General
de Agudos Carlos G. Durand y Departamento de Disfunciones Sexuales de Halitus
Instituto Médico.
Resultados: La disfunción sexual femenina,
tiene una incidencia de entre un 25%-43% en la población general según los
diferentes autores. La salud sexual incluye el completo bienestar biopsicosocial.
Dentro de los factores biológicos, el rol de las hormonas no está bien definido
pero diversos estudios muestran un rol importante de los andrógenos en el
área del deseo, de la satisfacción y probablemente de la excitación y orgasmo.
Comentario final: En esta revisión se describe
las fuentes endógenas de andrógenos en la mujer, su metabolismo, el rol en
los distintos sistemas, el síndrome de deficiencia androgénica en la mujer
pre y postmenopáusica así como los probables tratamientos y estudios clínicos.
Sin embargo aún faltan estudios prospectivos, randomizados y controlados contra
placebo para definir el rol exacto del andrógeno en la sexualidad femenina.
Palabras claves: andrógenos-DHEAs-testosterona-deseo-disfunción
sexual femenina-deseo sexual hipoactivo-síndrome de deficiencia androgénica.
* Dra. María Victoria Bertolino Depratti.
Médica especialista en Ginecología y Obstetricia.
Master en Salud Reproductiva de la Universidad de Edimburgo. Miembro de la
International Society for Sexual and Impotence Research. Área de Disfunciones
Sexuales, Hospital Durand, Díaz Vélez 5044. BS. AS., Argentina.
mbertolino@intramed.net.ar
ANDROGENS AND FEMALE SEXUALITY
ABSTRACT:
Objectives: To review and update the bibliography
and comment personal data concerning androgens in women.
Material and Methods: Literature review,
reports of scientific societies, conferences and meetings related to androgens
in female from 2000, Androgen Deficiency in Women: Definition. Diagnosis and
Classification, Princeton, NJ Junio 2001, online forum of the International
Society for Impotence and Research (ISSIR) and clinical experience at a public
and a private institution: Sexual Dysfunction Area at Durand Hospital. Capital
Federal, Argentina and Sexual Dysfunction Area at Halitus Instituto Médico
, Capital Federal , Argentina.
Results: Female sexual dysfunction is a
multifactorial and highly prevalent disorder (25%-43%). Sexual health includes
biological, psychological and social factors. Among biological factors, hormonal
roles are not precisely defined. However, several studies show that androgen
deficiency may be related to hypoactive sexual desire and female sexual dysfunction.
Final comments: This update describes
the physiology of androgens in the women the androgen deficiency syndrome,
the role of androgens in the female body and the proposed treatments of androgen
deficiency. It also points out the need for randomized, controlled trials
to establish the exact role of sexual steroids on female sexual response.
Key words: androgens-DHEAs-testosterone-libido-female
sexual dysfunction-hypoactive sexual desire- androgen deficiency syndrome.
*Dra. María Victoria Bertolino
Depratti, MD
Obstetrician and Gynecologist.
MSc Reproductive Health University of Edinburgh. Member of the International
Society for Sexual and Impotence Research. Sexual Dysfunction Area. Hospital
Durand. Diaz Velez 5044. CF
mbertolino@intramed.net.ar
ANDROGENOS Y SEXUALIDAD FEMENINA
INTRODUCCIÓN
La disfunción sexual femenina, tiene una incidencia
de entre un 25%-43% en la población general según los diferentes autores.
Ha sido definida como un problema multidimensional (y así debería enfocarse,
en su dimensión biológica, psicológica y social), con gran impacto sobre la
calidad de vida personal y de relación.
El avance en el conocimiento de la fisiología
de la respuesta sexual masculina, ha permitido abrir nuevos caminos hacia
el entendimiento e interpretación de la respuesta sexual femenina y sus determinantes
biológicos (vasculares, neurológicos, anatómicos y hormonales).
Dentro de los factores biológicos, el rol de los
esteroides sexuales no está bien definido pero diversos estudios muestran
un rol de los andrógenos en el área del deseo, de la satisfacción y probablemente
de la excitación y orgasmo. Aún faltan estudios prospectivos, randomizados
y controlados contra placebo para definir el rol exacto del andrógeno en la
sexualidad femenina. Por qué? A lo largo del artículo veremos que, por ejemplo,
la testosterona puede transformarse en estradiol y que los efectos reportados
para testosterona tal vez lo sean a través del estrógeno.
Los sesgos que puedan surgir en la recolección
de la muestra, selección de pacientes, análisis de laboratorios, análisis
de los datos, conclusiones, y el no control de variables confundentes, que
puedan prestarse a posteriores errores de interpretación, constituyen las
limitaciones de los estudios.
El deseo sexual es una fase de la respuesta sexual
que puede verse afectada por múltiples determinantes (hormonales, medicamentosos,
psicológicos, sociales, etc). Un estudio que observe un aspecto en particular
merece ser analizado con recaudo.
SÍNTESIS
Y ROL DE LOS ANDRÓGENOS EN LA MUJER
¿Qué andrógenos existen?
Los andrógenos circulantes en
la mujer son la dehidroepiandrosterona (DHEA),
la dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAs), la androstenediona
y la testosterona (To). Por interconversión periférica se
obtienen dihidrotestosterona (DHT), androstanediona y androstanediol.
La producción de andrógenos en la mujer, tiene
lugar en la glándula adrenal (zona reticular) y en el ovario. Sin embargo,
en un 50% de los casos, los andrógenos circulantes se producen por conversión
periférica de pro-hormonas. La síntesis es modulada por dos enzimas citocromo
P450 críticas o paso limitantes que catalizan el clivaje de la cadena lateral
de colesterol y la 17 hidroxilación. Las hormonas encargadas de liberar estas
hormonas periféricas son las hipofisiarias LH y ACTH.
Los esteroides androgénicos, actúan en general
a través de un receptor intracelular, que contiene varios dominios. El primero
de dichos dominios, une a la hormona, el segundo, tiene un sitio de unión
al ADN, y los otros actúan como modificadores. De esta forma, los esteroides
sexuales, inducen una respuesta genómica en la célula blanco.
¿Cuáles son esos tejidos blancos?
Existen receptores para testosterona en el endometrio,
la vagina, el clítoris, las mamas, los huesos, el cerebro y los vasos sanguíneos.
¿Qué funciones cumplen los andrógenos en
esos tejidos blancos?
En el tracto genital inferior, estarían
relacionados con la relajación del músculo liso vaginal, lo que conduce a
aumento de la luz en el tercio superior de la vagina e incremento de la trasudación
(lubricación).
En el clítoris
no está bien definida su acción, pero diversos
estudios clínicos, sugerirían que los andrógenos cumplirían
un rol en la facilitación del orgasmo. Si hiciéramos un
paralelo con la fisiología de la erección masculina, podríamos
pensar, en teoría, que la testosterona induce a la óxido
nítrico sintetasa, aumentando la relajación de la arteria
clitorídea y produciendo secundariamente, tumescencia de
clítoris.
A nivel de la mama, se ha descripto que
los andrógenos tienen un efecto antiproliferativo de los ductos. Estudios
en monas Rhesus, han demostrado que la administración de flutamida, sutancia
antiandrogénica, produce crecimiento mamario. Estudios in vitro con marcadores
de la proliferación celular (Ki 67), indican que la incubación con testosterona,
muestra una disminución en el índice de proliferación.
Estudios moleculares en hueso, han demostrado
un efecto formador de matríz colágena y pro-osteoblástico, en pacientes tratadas
con andrógenos. Sin embargo, no está claro, si dicho efecto es por acción
directa de los andrógenos sobre el hueso, o por interconversión a estrógenos.
ANDRÓGENOS Y SEXUALIDAD
¿Existe el Síndrome de deficiencia androgénica?
No hay una definición estándar, clínica o bioquímica,
del Síndrome de deficiencia androgénica.
La mayoría de los desórdenes por exceso de andrógenos
son bien reconocidos (ovarios poliquísticos, hirsutismo,
acné, alopecia, abaritonamiento de la voz, desórdenes menstruales,
infertilidad, obesidad androgénica o central, intolerancia
a la glucosa, dislipemia y virilización generalizada) sin
embargo el síndrome de deficiencia androgénica no está bien
caracterizado.
| El síndrome de deficiencia androgénica en la mujer,
debería sospecharse en los casos de pérdida de la libido,
fatiga, y/o falta de motivación y confirmarse con el
dosaje de andrógenos. |
Gloria Bachmann del Instituto
para la Salud de la Mujer de la Universidad de New Jersey,
ha expuesto claramente los síntomas: disminución
de la libido, disminución de la motivación sexual,
de las fantasías
sexuales, del placer, disminución de la excitación
y la vasocongestión vaginal, pérdida, disminución o adelgazamiento
del vello púbico y axilar, sofocos, insomnio, pérdida de
masa muscular y ósea (osteopenia, osteoporosis), aumento
de masa adiposa, mayor prevalencia de depresión,
y disminución de la calidad de vida incluyendo cambios en
el estado de ánimo y nivel energético global, pérdida de
motivación, fatiga persistente, disminución del deseo de
intimar y disminución de la calidad de vida.
Los síntomas de las mujeres con deficiencia andrógenica
pueden ser por deficiente producción o exceso de la globulina transportadora
SHBG (pacientes con terapia de reemplazo hormonal estrogénica, anticonceptivos
orales). Por enfermedades clínicas trastornos del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal,
falla ovárica precoz, insuficiencia adrenal, terapia con corticoides.
El enfoque debe ser multidisciplinario, ginecólogos, endocrinólogos,
urólogos, psicólogos, psiquiatras, nutricionistas, dermatólogos,
médicos clínicos, sexólogos.
Andrógenos y deseo sexual:
El deseo sexual hipoactivo (DSH) podría estar
relacionado con la deficiencia androgénica. Guay y Jacobson (2002) estudiaron
105 pacientes con DSH. El 70% de las mismas tenía deficiencia androgénica
(testosterona total, libre y/o DHEAs). Aproximadamente el 50% eran premenopáusicas
y el otro 50% postmenopáusicas. Tanto a nivel público como privado, hemos
obtenido resultados similares, sobre todo para DHEAs. Los niveles disminuidos
de esta hormona, de exclusiva síntesis adrenal sugieren alguna disfunción
a este nivel.
Podría existir una falla en la regulación de la
esteroideogénesis o alguna relación con el estrés. En 2001, Boudarene y colaboradores
(2002) estudiaron la respuesta del estrés y su correlato biológico y psicológico
en 40 pacientes en una clínica de estrés en Liege. Sus hallazgos resultan
interesantes a pesar del bajo número de pacientes. Según los autores existirían
tres tipos de respuesta de estrés: 1-silencio psicológico y biológico. 2-
Distrés psicológico (valorado por tests) y silencio biológico. 3-alto nivel
de ansiedad y aumento del cortisol . La DHEAs también aumentaría y los autores
sugieren que antagonizaría las acciones del cortisol en una acción indirecta
en la que, junto con su acción directa como pro-hormona formadora de esteroides
sexuales, mejorarían el bienestar general.
En otros estudios similares los valores de DHEAs
disminuyeron en caso de enfermedades crónicas o cirugía y aumentaron en experimentos
con técnicas de estimulación de estados emocionales positivos (protección,
vitalidad, disminución de culpa, hostilidad, ansiedad, estrés y “burnout”).
Estos estudios me llevan a los siguientes comentarios. En primer lugar, la
interpretación de los valores de laboratorio debe ser realizada en el contexto
clínico, psicológico y social de la paciente. En segundo lugar, debemos valorar
los hallazgos en un plano longitudinal y dinámico y no transversal y estático,
ya que ésta será la única forma de generar un plan de acciones preventivas
a nivel primario (prevenir la ocurrencia), secundario (una vez ocurrido prevenir
las secuelas) y terciario (una vez ocurridas las secuelas promover una adecuada
rehabilitación).
Andrógenos, deseo sexual y ritmo menstrual
En un artículo reciente, Tarín y Gómez Piquer
(2002) se preguntan si las mujeres tienen un período de celo oculto. Las
mujeres, al igual que la mayoría de los vertebrados tienen períodos de mayor
actividad sexual en los cuales son sexualmente atractivas, proceptivas y receptivas
al macho. Pero, en contraste con la mayor parte de los mamíferos, la mujer
no exhibe un patrón claro de celo ya que la actividad sexual puede darse a
lo largo de todo el ciclo menstrual. Algunos autores han argumentado que esto
se debe al control cortical secundario a la evolución de las especies sobre
funciones fisiológicas. Otros autores refutan esta hipótesis. Sin embargo
muchas pacientes nos dicen que hacia mitad de ciclo o pre-menstruo exhiben
un patrón de deseo mayor que en el resto del mes. Esto también lo vemos en
la clínica de fertilidad, donde luego de la inyección de HCG para descargar
la ovulación, algunas pacientes nos manifiestan aumento del deseo sexual.
La HCG es una hormona con actividad similar a la LH, la que estimula el estroma
ovárico para la síntesis de andrógenos. Estos hallazgos podrían tener su explicación
en una fluctuación hormonal dependiente de la secreción de andrógenos, los
que aumentan hacia mitad del ciclo y segunda fase. En la Reunión de Consenso
argentino sobre disfunciones sexuales 2002 y luego de una prolija revisión
bibliográfica, hemos llegado a la conclusión de que el dosaje de andrógenos
ováricos deberíamos solicitarlos hacia mitad de ciclo (día 8 a 15 del ciclo
menstrual).
La característica más afectada por la fluctuación
hormonal, según los autores, es la que se refiere al atractivo y al aspecto
proceptivo. La receptividad es menos sensible al cambio hormonal. La mujer
puede aceptar al varón en cualquier momento del ciclo sin que haya igual interés
sexual en cada encuentro. Una vez más recordemos que el comportamiento sexual
humano está influenciado por variables biológicas, afectivas-motivacionales
y cognitivas las cuales también pueden influir positivamente o negativamente
no sólo en la conducta sexual sino también en las fluctuaciones hormonales
que puedan observarse. Otro problema es el diseño de los estudios y la inexactitud
de los métodos de diagnóstico para detectar fluctuaciones hormonales, así
como la apreciación subjetiva de los estados de atractivo, proceptividad y
receptividad por parte del sujeto en estudio.
Andrógenos y excitación y/u orgasmo:
Varios autores han estudiado los patrones vasculares
de la arteria clitorídea. En nuestro país, Becher (et al 2001) y nuestro
grupo (Bechara et al, 2001), hemos valorado la respuesta vascular mediante
el estudio de ecodoppler pre y post aplicación de un gel Alprostadil en pacientes
con disfunción sexual femenina de la excitación y del orgasmo. Sin embargo,
comenzamos a observar en el Hospital, que la mayoría de nuestras pacientes
eran jóvenes y sin factores de riesgo cardiovascular por lo que decidimos
incluir en nuestro protocolo de estudio los dosajes de andrógenos y la evaluación
vascular pre y post tratamiento hormonal. Como Traish y colaboradores (2002)
concordamos en que el disbalance hormonal podrían ser factores que contribuyan
a los mecanismos patológicos de la disfunción de la excitación e incluso del
orgasmo. Varios estudios, in vivo e in vitro, demuestran la importancia de
los estrógenos y los andrógenos en la respuesta vascular, vaginal y clitorídea
y en el desarrollo de los órganos sexuales.
Andrógenos
y dolor genital coital (dispareunia)
No existen trabajos relacionando directamente
a los andrógenos con el área de dolor genital. Algunas publicaciones refieren
dispareunia en pacientes con andrógenos bajos. Sin embargo hemos observado
que las pacientes con dolor genital coital y deficiencia androgénica mejoran
sustancialmente su sintomatología luego de aproximadamente dos o tres meses
de tratamiento de reemplazo androgénico. En el caso de mujeres postmenopáusicas,
en donde el tratamiento muchas veces es combinado con terapia estrogénica,
es difícil la evaluación independiente del rol del andrógeno. En mujeres perimenopáusicas,
la mejoría podría estar relacionada con un aumento del deseo y lubricación
o con una mejor relajación vaginal o mejoramiento del bienestar general o
con alguna acción directa del esteroide. Hasta el momento es sólo una observación
preliminar.
NOTA DEL EDITOR: debido
a la extensión del artículo, éste ha sido dividido en dos
partes.
Andrógenos
y sexualidad femenina - Parte II
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