| Dra.
María Victoria Bertolino Depratti *
(Este artículo
ha sido publicado en la Revista de la Sociedad Argentina
de Sexualidad Humana, año 17 –Nro. 1 - octubre 2003)
Médica especialista
en Ginecología y Obstetricia. Master en Salud Reproductiva
de la Universidad de Edimburgo. Miembro de la International
Society for Sexual and Impotence Research. Área de Disfunciones
Sexuales, Hospital Durand, Díaz Vélez 5044. BS. AS., Argentina.
mbertolino@intramed.net.ar
 TERAPIA
CON ANDRÓGENOS
La terapia androgénica
debe ser adecuadamente indicada y monitorizada en pacientes
con deficiencia androgénica desde el punto de vista bioquímico
y en aún en aquellas con sintomatología clínica de deficiencia
androgénica y dosaje androgénico en el límite inferior de
la normaildad. Para el tratamiento de la deficiencia androgénica
en la mujer, no contamos con drogas aprobadas para el uso
clínico en dicha indicación. Por lo tanto, toda terapéutica
de reemplazo con adrógenos, debe realizarse dentro de protocolos
de investigación. Las drogas a utilizar son las que se comercializan
para el caso de varones, a saber testosterona y DHEA.
Las formas farmacéuticas
pueden ser comprimidos, inyecciones, parches , cremas o geles
conteniendo testosterona. La metil-testosterona es la única
forma que existe en comprimidos sin embargo su aplicación
debe ser limitada debido a la toxicidad hepática, intolerancia
gastrointestinales y a que el derivado metilado no es tan
efectivo como la testosterona natural. Los preparados locales
con testosterona pueden realizarse con propionato en una base
de crema.
Las inyecciones
intramusculares de testosterona se han utilizado en mujeres
para ésta y otras indicaciones a pesar de no haber estado
destinadas a ello. Son preparados de depósito y por lo tanto
los niveles permanecen en sangre varios días luego de la inyección.
Nuestro protocolo incluye una dosis de 25 mg /día, es decir
cuarta ampolla de 100 mg.
Otros no aprobados
aún para la comercialización para el tratamiento de disfunciones
femeninas incluyen, el gel de testosterona al 1% (Androgel®),
el parche (Androderm ®, los estudios en mujeres están
en Fase2-3), los pellets que son implantes subdérmicos de
testosterona (Testopel ® en Inglaterra y Australia). Como
estos productos han sido desarrollados y estudiados para varones,
hay que realizar estudios de Fase 2, 3 y 4 , es decir, seguridad,
toxicidad, efectividad, farmacocinética, farmacodinamia, entre
otros en mujeres.
La posología de la androgenoterapia
debe estar adecuada a la androgenemia, clínica y efectos adversos,
debiendo suspenderse en los casos que el médico lo considere
y la paciente lo requiera. Los efectos adversos a la terapia
androgénica son: acné, hirsutismo, clitoromegalia, retención
hídrica y cambio lipídico hacia un perfil aterogénico. Si
bien estos riesgos son bajos a las dosis mínimas recomendadas
(25 mg de enantato de testosterona cada 3 semanas o 50 mg
de DHEA/día), los mismos no deben desestimarse. Una última
consideración a este respecto la constituye el hecho de que
el uso prolongado de la testosterona, podría alterar los cambios
vasculares a nivel genital en respuesta a la excitación sexual.
Nosotros hemos
observado una mejoría subjetiva de la paciente luego del tratamiento
con andrógenos, en general hacia el tercer mes de DHEA y a
los 15 días de la inyección de testosterona, y una mejoría
objetiva evidenciable por los índices de función sexual y
escalas de distress sexual.
CONTROVERSIAS
1-El síndrome
de deficiencia androgénica en la mujer, debería sospecharse
en los casos de pérdida de la libido, fatiga, y/o falta de
motivación.
Esta, constituye una definición poco precisa
de situaciones que pueden ser concurrentes de otra serie de
estados, como por ejemplo síndrome premenstrual, stress crónico,
depresión, medicación con drogas psicoactivas, diabetes, hipertensión,
coronariopatías, entre otras.
2- La curva de
descenso androgénico, comienza aproximadamente a los 27 años
de edad (Sulcova et al 1997). De allí en más, el descenso
es gradual y, si bien los
estudios son controvertidos,
no tendría relación con el estado menopáusico.
3-Un dato importante
a considerar, es la asociación del descenso de andrógenos
y el índice de masa corporal (BMI). Por cada punto que aumenta
el BMI, disminuye 3.8% puntos la concentración de DHEA.
4-Una cuarta consideración,
es la correspondiente a la forma de circulación de las hormonas
esteroideas en sangre. En un 98% de los casos, lo hacen unidas
a proteínas, de éstas, el mayor porcentaje corresponde a la
unión a la globulina ligadora de esteroides sexuales (GLAE
o SHBG). En sólo un 2% de los casos, el esteroide sexual circula
libre en sangre, y es ésta la hormona activa a nivel tisular.
La importancia de este concepto radica en que todos aquellos
factores que aumenten las proteínas transportadoras (GLAE
y albúmina), disminuyen la hormona libre y por ende la acción
del andrógeno. Estas circunstancias ocurren durante el embarazo,
la terapia oral con estrógenos (terapia hormonal de reemplazo
o anticoncepción oral combinada) y la terapia con hormonas
tiroideas (levotiroxina).
5-Otra dificultad
para el diagnóstico, lo constituyen los análisis bioquímicos
de determinación androgénica, los cuales están calibrados
para varones y estados hiperandrogénicos en las mujeres, perdiendo
definición en el límite inferior del rango normal. Se han
propuesto diversos métodos para dosar andrógenos en sangre,
pero el análisis de los mismos, supera el objetivo de este
trabajo. Es importante recordar que la determinación hormonal
debe incluir la hormona libre o en su defecto, el dosaje de
la proteína transportadora. Así, la identificación bioquímica
del síndrome de deficiencia androgénica, debería incluir:
testosterona libre, DHEA-S, testosterona total y SHBG (GLAE).
Con estos dos últimos parámetros, puede calcularse el índice
de andrógenos libre (FAI- free androgen index).
6-Los estudios
clínicos y epidemiológicos, presentan la dificultad de controlar
variables confundentes, por ejemplo, un modelo ideal de estudio
en la disfunción sexual femenina de causa androgénica, sería
la paciente ooforectomizada. Sin embargo, no es lo mismo una
paciente con anexohisterectomía total para tratamiento de
metrorragia o dolor que una paciente con anexohisterectomía
total por una situación de cáncer . Tampoco es lo mismo una
paciente ooforectomizada bilateralmente sin histerectomía
que aquella con ooforectomía unilateral o con histerectomía
subtotal.
7-Por último,
con respecto a la terapia androgénica, John Bancroft del Kinsey
Institute for Research in Sex, Gender and Reproduction de
la Universidad de Indiana expuso muy claramente que a pesar
de que la literatura señala a la testosterona como partícipe
de los trastornos de deseo en la mujer, la evidencia es inconsistente
y a veces contradictoria. Las razones para esto serían:
-
Las mujeres varían en su respuesta y sensibilidad a los
niveles de testosterona.
-
Algunos efectos reportados para la testosterona podrían
ser producidos por el estrógeno.
-
Los efectos sexuales de la testosterona podrían ser por
aumento del bienestar general.
-
La relación entre testosterona y sexualidad tiene factores
psicosociales confundentes.
-
Los andrógenos suprarrenales pueden aumentar en situaciones
de estrés.
-
El rol de los andrógenos es mucho más predecible en varones
que en mujeres.
-
La mujer responde a los andrógenos en dosis que serian
inefectivas para los varones
-
El impacto sobre la sexualidad podría ser mayor en mujeres
que en varones.
-
En varones hay evidencia de un umbral por encima del
cual el aporte de andrógenos ya no es más efectivo. En
la mujer no existen evidencias de este umbral
A modo de conclusión,
podemos decir que se han abierto varias áreas de estudio en
lo relacionado con la disfunción sexual femenina, tanto en
el área básica, clínica como epidemiológica. Sin embargo,
aún quedan muchos interrogantes que resolver, los cuales podrán
elucidarse en tanto y en cuanto encuadremos nuestras acciones
dentro de protocolos de investigación.
Anexo 1
La siguiente tabla,
resumiría algunos de los conceptos expresados. Jelovsek (1998)
| OBSERVACION |
IMPLICANCIA |
| Los
niveles de testosterona luego de la extirpación ovárica
son alrededor del 50% de los niveles de las mujeres
con menopausia natural |
Las
mujeres con ovariectomía necesitarían mayor suplemento
androgénico que aquellas con menopausia natural. |
| Los
niveles de estrógenos son igualmente bajos en mujeres
con ooforectomía que en aquellas con menopausia natural.
|
El
ovario postmenopáusico no fabrica estrógenos |
| Otros
andrógenos sintetizados por la glándula adrenal disminuyen
lentamente con la edad. Hacia los 70 años la mujer
tiene el 20% de los niveles que tenía a los 20 años
de edad. |
La
disminución de andrógenos es un proceso relacionado
con el envejecimiento (adrenopausia). |
| Los
andrógenos se convierten naturalmente en estrógenos
y la tasa de conversión aumenta con la edad. |
El
cuerpo utiliza andrógenos naturales o suplementados
como fuente de estrógenos. |
| En
mujeres postmenopáusicas con dolor coital, el estrógeno
mejora el coito , pero en aquellas que no tienen dolor,
los estrógenos no mejoran. |
Si
hay sequedad vaginal, los estrógenos pueden ayudar
con el funcionamiento sexual, probablemente por reducción
del dolor. |
| La
suplementación androgénica luego de la menopausia
ha mostrado un efecto positivo sobre la libido, la
excitación, fantasías y satisfacción global. |
La
terapia androgénica podría adjuntarse a la tradicional
terapia de reemplazo hormonal (estrógeno+progesterona)
en todas las mujeres que manifiesten disminución de
la libido y/o satisfacción global. |
| Para
obtener beneficios de la terapia androgénica, los
niveles de andrógenos en sangre deberían estar por
encima del límite superior de lo normal para la premenopáusica. |
Mediante
la suplementación androgénica, los niveles de andrógenos
séricos deberían estar en: testosterona de 1.4- 1.6
nmol/L (40-50 ng/dL) y DHEA –S de 6-8umol/L (200-300ug/dL)
controlando los efectos adversos (acné, hirsutismo,
alopecia). |
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