Características del paciente
Varón de 51 años, divorciado hace 12, con 3 hijos.
Está en pareja no conviviente con una mujer de 42. Es profesional
universitario.
Motivo de consulta
El paciente refería sentirse deprimido, con dificultades
para concentrarse en sus tareas laborales y cotidianas. Estaba
muy preocupado porque no podía eyacular en el coito, pero
sí a solas. Esto lo sumía en un intenso padecer,
era una herida narcisística, ya que nunca le había
ocurrido antes, se quejaba y recriminaba todo el tiempo.
Este malestar comenzó cuando un día no pudo eyacular
en el coito con la pareja actual y de allí, de tanto temer
el fracaso, continuó fracasando. Alto nivel de exigencia
respecto a su compañera: “tengo que satisfacerla
sí o sí”, y a pesar de que ella sí
tiene varios orgasmos, lo ha llevado a pensar en el suicidio ya
que “no es capaz de hacer gozar a una mujer”. La idea
de no poder eyacular se volvió imperativa y parásita,
con gran carga dramática, en una personalidad con rasgos
claramente obsesivos: tomando un concepto del psicoanálisis
podríamos hablar de un “anal retentivo”.
Esto se trasunta en que su ideación obsesiva y monotemática,
además, le hace perder eficacia laboral y padecer trastornos
del sueño y deseo sexual hipoactivo. Paciente con sobrepeso,
vida sedentaria, impresiona como un adicto al trabajo (workaholic).
Diagnóstico
Se plantea un diagnóstico de trastorno
depresivo no especificado (DSM-IV 311) con aneyaculación
en coito y deseo sexual hipoactivo.
Antecedentes personales
No hubo otros episodios depresivos previos. Refirió que
siempre tardó en eyacular pero que “aún así
podía llegar” y que se masturbaba frotándose
con el colchón (aún al momento de la consulta),
situaciones que nunca vivió como conflictivas.
Previamente fue tratado por otro profesional. Recibió antidepresivos
duales que suspendió por pérdida de deseo e impotencia.
Abordaje Inicial
En la escala MADRS (Escala de evaluación de la depresión
de Montgomery-Åsberg) de 10 ítems da un puntaje de
30 en la visita inicial (ver figura).
Las variantes metabólicas dan en niveles aceptables, el
examen urológico y el PSA son normales.
Decido no medicar con ISRS debido a su acción retardante
del orgasmo; descarto mirtazapina por probable aumento ponderal
y opto por agomelatina 25mg a la noche.
Evolución
Al mes de tratamiento mejora levemente su ánimo y el sueño
pero sigue con su obsesión de no poder eyacular, se le
indica paradojalmente que mantenga relaciones pero que se abstenga
del orgasmo. A pesar de esta indicación se sigue “aliando”
con el síntoma y refiere que se tensa muscularmente para
lograr el orgasmo y sólo piensa en que no va a lograrlo,
por lo que termina agotándose físicamente y derrumbando
anímicamente: “mi vida es un infierno”, dice
en ese momento.
Decido aumentar a 50mg de agomelatina a la noche.
Al segundo mes se trabaja terapéuticamente
con técnicas cognitivas comportamentales sobre las obsesiones,
su alto nivel de exigencia y su posición anhedónica
de la vida -más conectado con el deber que con el placer-.
La escala MADRS da un puntaje de 20 (ver figura) que coincide
con lo que refiere el paciente de sentirse mejor en su estado
de ánimo.
Debido a que persiste el deseo sexual hipoactivo solicito análisis
hormonales: la testosterona total y biodisponible dan en valores
mínimos. Decido reemplazar con gel transdérmico
de testosterona al 1%, luego paso a la vía IM de acción
prolongada con undecanoato de testosterona, lo que le aumenta
el deseo pero persiste su anorgasmia.
Sigue quejándose de que no puede eyacular, hace intervenir
a un amigo psicólogo quien lo deriva a terapia EMDR (Terapia
de Movimientos Oculares de Desensibilización y Reprocesamiento),
sin resultados.
Se le dan sugerencias específicas: trabajo con sueño
dirigido, fantasías distractivas, cambios de posiciones,
estimulo manual a la par de la penetración vaginal. En
una entrevista dice que por lo menos pudo eyacular masturbándose
delante de su pareja y abandonar el “yo amo a mi colchón”.
Se continúa con agomelatina 50mg.
A los tres meses, el paciente puede eyacular en un 80% de las
veces que mantiene relaciones, lo que lo estimula y reconforta.
En la escala MADRS da un puntaje de 9 (ver figura). Se decide
continuar con mismo plan farmacológico.
Evolución del paciente luego de iniciado el tratamiento
con Agomelatina evaluado por la escala de MADRS.
MADRS: Escala de depresión de Montgomery y ?sberg, 1979.
Puntuación >30: depresión severa; 22-30: depresión
moderada; 13-21: depresión leve; 12: límite de remisión.
CONCLUSIONES
Al final del tratamiento hubo una mejora
significativa en su respuesta orgásmica, en el cuadro depresivo
y en el sueño: en la escala MADRS de 30 en el inicio pasó
a 9 a los 120 días.
Como la mejora de su estado depresivo fue anterior a poder llegar
al orgasmo en el coito y al empleo de testosterona inyectable
(con un posible efecto de potenciación), da a suponer que
la agomelatina tuvo su efecto antidepresivo per se.
Este es un caso donde se muestra que un solo abordaje no puede
dar cuenta de los distintos niveles de conflicto siendo necesario,
además del uso de un antidepresivo como agomelatina que
no altera la respuesta sexual (como lo corroboramos con un trabajo
de investigación abierto, observacional, hecho en 2009-2010,
con 28 pacientes ambulatorios tratados con este fármaco),
la implementación de intervenciones psicoterapéuticas
específicas y medicación coadyuvante (testosterona
y suplementos) para resolver su disfunción sexual (aneyaculación
en coito).
Dr. Adrián Sapetti, médico
especialista en Psiquiatría, marzo de 2010
*Agomelatina (Valdoxan®) es droga original
de Laboratorios Servier.
