Diabetes y disfunción eréctil (DE)* (Parte I)

"música y vanidad" - Hans Baldung GrienUna causa importante de problemas vascu­lares y neurológicos es la diabetes, que ataca la circulación de pequeños vasos provocando alte­raciones en los nervios intervinientes en la erección. Si bien no todos los diabéticos son impo­tentes, en muchos de ellos hay una asociación de problemas orgánicos y psicológicos que hacen que la disfunción pueda aparecer. Siempre tenemos que ver a una persona como un ser indiviso por lo cual un síntoma o una enfermedad suelen deberse a múltiples causas concurrentes.

Es común encontrar pacientes con varios factores de riesgo mayores (FRM): diabetes, dislipemias, hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, exceso de grasas saturadas y colesterol en la dieta, vida sedentaria, obesidad, depresión.

Todos estos factores, concurrentes o no –en algunos casos configuran el llamado síndrome metabólico-, son los más favorecedores de la lesión de las capas internas de las arterias (endotelio), con pérdida de la elasticidad y a veces con cierre, parcial o total, de las mismas. De allí podemos pensar que, si hay una disfunción eréctil (DE) de causa vascular, eso sería un indicador de que podría haber problemas en otras arterias del organismo. Muchos pacientes jamás se hubieran acercado al médico por su obesidad, por ser grandes fumadores, por tener hipercolesterolemia, la glucemia o la presión altas, ni porque tenían angor o parestesias en miembros inferiores al caminar, pero sí lo hacen cuando presentan episodios de disfunción eréctil.

La diabetes produciría un daño progresivo del endotelio del tejido cavernoso alterando la generación de óxido nítrico, impidiendo la relajación del músculo liso cavernoso, y modificando la cascada de acciones que producen la vasodilatación y la erección.

Durante la flaccidez el músculo liso cavernoso –por efecto del sistema adrenérgico sobre receptores alfa1 post-sinápticos y alfa2 pre y post-sinápticos- está contraído lo que hace que el flujo de sangre sea bajo. Cuando se produce el estímulo erótico y la excitación sexual, por vías parasimpáticas y ocitocinérgicas –siempre y cuando el tono adrenérgico esté disminuido-, se envía información a neuronas no adrenérgicas/no colinérgicas y al endotelio de las arterias del pene, se libera óxido nítrico a partir del aminoácido L-arginina –vía citrulina- por efecto de la enzima óxido nítrico sintetasa,  provocando que los vasos del pene se dilaten por acción de la guanilato ciclasa, resultando en un nivel aumentado de GMPc, con el ingreso de una mayor cantidad de flujo sanguíneo. A su vez, se produce, por un doble mecanismo –uno activo y otro pasivo-, la compresión de las venas por donde retorna la sangre, generando, como consecuencia, una rigidez suficiente.

Toda lesión de la íntima endotelial, o del músculo cavernoso, o del mecanismo de contención venosa puede producir dificultades en la erección.

Es habitual que los diabéticos puedan presentar otros factores de riesgo vascular como la obesidad, la vida sedentaria, HTA, hiperlipidemias, depresión, tabaquismo.  

Cuanto más FRM presente, mayor es la probabilidad de desarrollar una disfunción endotelial. El diabético que fuma, tiene más posibilidades de padecer una disfunción eréctil. Si va sumando otros factores de riesgo la tasa de incidencia suele ir en aumento.

LA APARICIÓN DEL SILDENAFIL

Justamente a partir de la aparición del sildenafil se hicieron estudios muy exhaustivos del uso de este fármaco en diabéticos tipo I y II con muy buenos resultados. Siempre recuerdo uno de los primeros pacientes que me tocó tratar con sildenafil: teniendo 40 años y diabetes desde la adolescencia, hacía tres años que no podía llegar a la penetración con su esposa. Luego de varias pruebas pudimos ajustarle la dosis de sildenafil en 100mg y logró hacerlo con éxito.

La disfunción eréctil (DE) es un marcador potencial de enfermedad cardiovascular, ya que comparte con és­ta muchos factores de riesgo, como la edad, tabaquis­mo o dislipemias (grasas altas en la sangre); y coexisten con muchas otras enfermedades, como diabetes e hipertensión. La DE es un pro­blema muy común en varones diabéticos y asociada con neuropatía diabética y enfermedad vascular periférica. El 50 % de los varones diabéticos desarrolla esta patología dentro de los 10 años del diagnóstico. La prevalencia es de entre 50 % y 70 % en los varones diabéticos y se incrementa con la edad, llegan­do a ser 95 % en varones diabéticos de 70 años. En pacientes diabéticos tratados, según el estudio MMAS (Massachussets Male Aging Study), la prevalencia de impotencia fue 3 veces mayor que en la muestra completa de pacientes.

Según un estudio epidemiológico con 15.770 pa­cientes diabéticos, 22 % de los pacientes con diagnóstico reciente ya tenían DE. La prevalencia para dia­betes tipo I aumentó, de 6 °/ para pacientes entre 30 y 40 años a 55 % en los de 60 a 70 años. En forma si­milar, para diabetes tipo II pasó de 4 % a 48 % para los mismos grupos de edades.

El óxido nítrico (ON), factor relajante derivado del endotelio (endothelium-derived-relaxant-factor), está involucrado en la relajación del músculo liso cavernoso y la subsiguiente producción de la erección (Rajfer, Aronson, and Ignarro, 1992). La conclusión que la impotencia es causada por una deficiencia de ON fue sugerida en respuesta a un artículo de Rajfer et al. (1992) que muestra la relajación producida en los tejidos de los cuerpos cavernosos de varones con DE, sugiriendo que el ON era una posible sustancia vasodilatadora liberada durante la erección.

En los diabéticos, la disfunción eréctil puede ocurrir por neuropatía (p. ej.: polineuritis), disminución del flujo sanguíneo (hoy sabemos que hay alteraciones del endotelio –capa interna de los vasos sanguíneos-) y factores psicológicos. Además, al implantar prótesis, se ha encontrado pérdida de músculo liso del pene en el tejido cavernoso extraído de pacientes diabéticos.

También sabemos que los niveles de óxido nítrico sintetasa (enzima que acelera el paso de la L-arginina en óxido nítrico –gas vasodilatador que interviene en uno de los pasos de la erección tanto del pene como del clítoris- en el cuerpo cavernoso) están disminuidos en diabéticos, fumadores y en personas con deficiencia de testosterona. Algunos trabajos mostrarían que el reemplazo con testosterona (oral, inyectable o gel transdérmico) activaría la óxido nítrico sintetasa y, asimismo, la acción de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.

Hay datos que una combinación de L-arginina con L-citrulina mejoraría la función endotelial y la liberación de óxido nítrico.

La diabetes está asociada con pérdida de calidad de vida. Según un estudio publicado en la revista Diabetes Care, la disfunción eréctil en los diabéticos está asociada con un incremento en el estrés provocado por la diabetes, peor control metabólico y aumento muy importante en los síntomas depre­sivos. Según este estudio, 63 % de los pacientes reportó que sus médicos nunca los interrogaron sobre problemas sexuales; además, la incidencia de disfunción eréctil aumenta con la duración y la severidad de la diabe­tes.

* Dr. Adrián Sapetti

NOTA DEL AUTOR:  Este artículo, debido a su extensión, ha sido dividido en dos partes. La segunda será publicada en próxima entrega.

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