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 Una
causa importante de problemas vasculares y neurológicos es
la diabetes, que ataca la circulación de pequeños vasos provocando
alteraciones en los nervios intervinientes en la erección.
Si bien no todos los diabéticos son impotentes, en muchos
de ellos hay una asociación de problemas orgánicos y psicológicos
que hacen que la disfunción pueda aparecer. Siempre tenemos
que ver a una persona como un ser indiviso por lo cual un
síntoma o una enfermedad suelen deberse a múltiples causas
concurrentes.
Es común encontrar pacientes con
varios factores de riesgo mayores (FRM): diabetes, dislipemias,
hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, exceso de grasas
saturadas y colesterol en la dieta, vida sedentaria, obesidad,
depresión.
Todos estos factores, concurrentes
o no –en algunos casos configuran el llamado síndrome
metabólico-, son los más favorecedores de la lesión de las
capas internas de las arterias (endotelio), con pérdida de
la elasticidad y a veces con cierre, parcial o total, de las
mismas. De allí podemos pensar que, si hay una disfunción
eréctil (DE) de causa vascular, eso sería un indicador de
que podría haber problemas en otras arterias del organismo.
Muchos pacientes jamás se hubieran acercado al médico por
su obesidad, por ser grandes fumadores, por tener hipercolesterolemia,
la glucemia o la presión altas, ni porque tenían angor
o parestesias en miembros inferiores al caminar, pero sí lo
hacen cuando presentan episodios de disfunción eréctil.
La diabetes produciría un daño
progresivo del endotelio del tejido cavernoso alterando la
generación de óxido nítrico, impidiendo la relajación del
músculo liso cavernoso, y modificando la cascada de acciones
que producen la vasodilatación y la erección.
Durante la flaccidez el músculo
liso cavernoso –por efecto del sistema adrenérgico sobre
receptores alfa1 post-sinápticos y alfa2 pre y post-sinápticos-
está contraído lo que hace que el flujo de sangre sea bajo.
Cuando se produce el estímulo erótico y la excitación sexual,
por vías parasimpáticas y ocitocinérgicas –siempre y
cuando el tono adrenérgico esté disminuido-, se envía información
a neuronas no adrenérgicas/no colinérgicas y al endotelio
de las arterias del pene, se libera óxido nítrico a partir
del aminoácido L-arginina –vía citrulina- por efecto
de la enzima óxido nítrico sintetasa, provocando que los
vasos del pene se dilaten por acción de la guanilato ciclasa,
resultando en un nivel aumentado de GMPc, con el ingreso de
una mayor cantidad de flujo sanguíneo. A su vez, se produce,
por un doble mecanismo –uno activo y otro pasivo-, la
compresión de las venas por donde retorna la sangre, generando,
como consecuencia, una rigidez suficiente.
| Toda lesión de la íntima endotelial, o del
músculo cavernoso, o del mecanismo de contención venosa
puede producir dificultades en la erección. |
Es habitual que los diabéticos
puedan presentar otros factores de riesgo vascular como la
obesidad, la vida sedentaria, HTA, hiperlipidemias, depresión,
tabaquismo.
Cuanto más FRM presente, mayor
es la probabilidad de desarrollar una disfunción endotelial.
El diabético que fuma, tiene más posibilidades de padecer
una disfunción eréctil. Si va sumando otros factores de riesgo
la tasa de incidencia suele ir en aumento.
LA APARICIÓN DEL SILDENAFIL
Justamente a partir de la aparición
del sildenafil se hicieron estudios muy exhaustivos del uso
de este fármaco en diabéticos tipo I y II con muy buenos resultados.
Siempre recuerdo uno de los primeros pacientes que me tocó
tratar con sildenafil: teniendo 40 años y diabetes desde la
adolescencia, hacía tres años que no podía llegar a la penetración
con su esposa. Luego de varias pruebas pudimos ajustarle la
dosis de sildenafil en 100mg y logró hacerlo con éxito.
La disfunción eréctil (DE) es
un marcador potencial de enfermedad cardiovascular, ya que
comparte con ésta muchos factores de riesgo, como la edad,
tabaquismo o dislipemias (grasas altas en la sangre); y coexisten
con muchas otras enfermedades, como diabetes e hipertensión.
La DE es un problema muy común en varones diabéticos y asociada
con neuropatía diabética y enfermedad vascular periférica.
El 50 % de los varones diabéticos desarrolla esta patología
dentro de los 10 años del diagnóstico. La prevalencia es de
entre 50 % y 70 % en los varones diabéticos y se incrementa
con la edad, llegando a ser 95 % en varones diabéticos de
70 años. En pacientes diabéticos tratados, según el estudio
MMAS (Massachussets Male Aging Study), la prevalencia
de impotencia fue 3 veces mayor que en la muestra completa
de pacientes.
Según un estudio epidemiológico
con 15.770 pacientes diabéticos, 22 % de los pacientes con
diagnóstico reciente ya tenían DE. La prevalencia para diabetes
tipo I aumentó, de 6 °/ para pacientes entre 30 y 40 años
a 55 % en los de 60 a 70 años. En forma similar, para diabetes
tipo II pasó de 4 % a 48 % para los mismos grupos de edades.
El óxido nítrico (ON), factor
relajante derivado del endotelio (endothelium-derived-relaxant-factor),
está involucrado en la relajación del músculo liso cavernoso
y la subsiguiente producción de la erección (Rajfer, Aronson,
and Ignarro, 1992). La conclusión que la impotencia es causada
por una deficiencia de ON fue sugerida en respuesta a un artículo
de Rajfer et al. (1992) que muestra la relajación producida
en los tejidos de los cuerpos cavernosos de varones con DE,
sugiriendo que el ON era una posible sustancia vasodilatadora
liberada durante la erección.
En los diabéticos, la disfunción
eréctil puede ocurrir por neuropatía (p. ej.: polineuritis),
disminución del flujo sanguíneo (hoy sabemos que hay alteraciones
del endotelio –capa interna de los vasos sanguíneos-)
y factores psicológicos. Además, al implantar prótesis, se
ha encontrado pérdida de músculo liso del pene en el tejido
cavernoso extraído de pacientes diabéticos.
También sabemos que los niveles
de óxido nítrico sintetasa (enzima que acelera el paso de
la L-arginina en óxido nítrico –gas vasodilatador que
interviene en uno de los pasos de la erección tanto del pene
como del clítoris- en el cuerpo cavernoso) están disminuidos
en diabéticos, fumadores y en personas con deficiencia de
testosterona. Algunos trabajos mostrarían que el reemplazo
con testosterona (oral, inyectable o gel transdérmico) activaría
la óxido nítrico sintetasa y, asimismo, la acción de los inhibidores
de la 5-fosfodiesterasa.
| Hay datos que una combinación de L-arginina con
L-citrulina mejoraría la función endotelial y la liberación
de óxido nítrico. |
La diabetes está asociada con
pérdida de calidad de vida. Según un estudio publicado en
la revista Diabetes Care, la disfunción eréctil en
los diabéticos está asociada con un incremento en el estrés
provocado por la diabetes, peor control metabólico y aumento
muy importante en los síntomas depresivos. Según este estudio,
63 % de los pacientes reportó que sus médicos nunca los interrogaron
sobre problemas sexuales; además, la incidencia de disfunción
eréctil aumenta con la duración y la severidad de la diabetes.
* Dr. Adrián Sapetti
NOTA DEL AUTOR: Este artículo,
debido a su extensión, ha sido dividido en dos partes. La
segunda será publicada en próxima entrega.
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