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 Este
trabajo que explica las relaciones entre el tabaquismo y la
impotencia, su detección y tratamiento, fue galardonado con
la Mención
de Honor en el XXI Congreso Argentino de Psiquiatría de la
Asociación de Psiquiatras Argentinos
(APSA), premio otorgado al Dr. Adrián
Sapetti en Mar del Plata, abril 2005.
Diagnóstico
y tratamiento
A los pacientes que consultan
por Disfunción Eréctil y que, además, presentan adicción tabáquica
se le realizan análisis de rutina y hormonales. Examen clínico.
Ergometrías y RX de tórax. Doppler peneano con drogas Intracavernosas.
Entrevistas psicosexológicas, escala IIEF-5 para impotencia;
tests de Zung (depresión), Fargëstrom (test de dependencia)
y Richmond (test de motivación para dejar de fumar).
Se les plantea una estrategia
terapéutica de uso de bupropión, asociado a veces con inhibidores
de la 5-fosfodiesterasa, y con técnicas cognitivo-comportamentales,
con orientación sexológica.
Reducción o supresión de otros
FRM (HTA, diabetes, obesidad, vida sedentaria, dislipemias,
depresión) cuando los hubiere.
En los casos de hipoandrogenismo
(descenso de la DHEA y/o testosterona) concomitantemente se
propone el uso de terapia androgénica de reemplazo (en gel
transdérmico o inyectable de larga duración).
La dosis inicial de bupropión
es de 150mg, hasta llegar en la 2da semana a 300mg en dos
tomas (salvo que haya antecedentes convulsivos, de bulimia
o anorexia). Se les pide a los pacientes que fijen la fecha
de cese de fumar a partir de la 2da semana.
Para la Disfunción Eréctil (DE) se
medica, de ser necesario, por vía oral, a demanda, con alguna
de estas opciones:
- sildenafil 50-100mg
- vardenafilo 10mg
- tadalafilo 20mg
 Se
emplean técnicas terapéuticas cognitivo-comportamentales,
y terapias sexuales. Hay que acompañar estrechamente al paciente
para evitar las recaídas, reconociendo los gatillos (triggers)
que lo llevan a retomar el hábito, por otro lado bajar
la ansiedad por el rendimiento sexual, el miedo a fracaso
y el nivel de exigencia.
También sabemos que el cese del
tabaquismo trae aparejado un aumento de peso por lo que se
aconsejan dietas de restricción calórica, que no significa
hacer dietas represivas, pero sí aumentar las fibras alimentarias,
pescados de mar, frutas, semillas, verduras y cereales integrales.
Asimismo se los insta a mantener mayor actividad física de
tipo aeróbica. Pueden darse suplementos de antioxidantes (ácido
ascórbico, alfa tocoferol, coenzima Q10), vitaminas (B1, B6,
B12, ácido fólico), algunos aminoácidos (L-Arginina, L-Citrulina
–ambos precursores del óxido nítrico-), minerales (zinc, cobre,
selenio) y oligoelementos.
En resumen, el abordaje en el
CENTRO MÉDICO SEXOLÓGICO se estructura así:
- evaluación psicosexológica y clínica
- tests (IIEF-5, Zung, Fargeström, Richmond)
- ergometrías y RX de tórax
- estudios complementarios (análisis de rutina y hormonales,
Doppler peneano)
- indicación de bupropión 150 a 300mg, hasta unas 10-12
semanas
- cese de tabaquismo a los 15 días aproximadamente
- en algunos casos se utilizan chicles o parches de nicotina
- si fuera necesario: uso a demanda de sildenafil, vardenafilo
o tadalafilo
- reemplazo hormonal cuando los niveles están bajos
- uso de suplementos nutricionales y vitamínicos
- reducción de otros FRM (diabetes, hipertensión, dislipidemias,
obesidad, sedentarismo, estrés)
- dieta hipocalórica
- actividad física, de ser posible programada en ciertos
casos
- técnicas de deshabituación cognitivas-comportamentales
- terapias sexuales
RESULTADOS
El uso conjunto de bupropión con
inhibidores de la PDE-5
evidenció buena respuesta en la resolución de la DE. En ciertos casos el uso de este antidepresivo mejoró
el deseo sexual y la respuesta orgásmica.
Los efectos 2rios más frecuentes
fueron sequedad de boca, ansiedad e insomnio (20% de los casos),
rubor y calor facial (40%), acidez estomacal (25%), lumbalgia
(10%), cefaleas (25%) –estos síntomas adversos probablemente
provocados por los I-PDE5-, aumento del peso (60%) –se interpreta
por el cese del consumo de tabaco-; que no obligaron al abandono
de la medicación. En algunos casos se indicó medicación paliativa.
En cuanto al cese del hábito se
observa casi un 40% de reincidencia, lo que lleva a alentar
al paciente en sus esfuerzos, pues sabemos que muchas veces
se deja de fumar luego de varios intentos. No obstante hay
pacientes con los cuales, de acuerdo a los criterios de reducción
de daño (Harm Reduction), sólo puede lograrse un descenso,
en muchos casos significativo, de la cantidad diaria de cigarrillos.
Otros profesionales postulan como única posibilidad el cese
total del hábito de fumar.
CONCLUSIONES
- El hábito crónico de fumar se asocia con un mayor incremento
de la DE, esto constituye al cese del tabaquismo en una
meta terapéutica prioritaria.
- El clorhidrato de bupropión es una medicación indicada
para colaborar en dicho cese.
- Puede asociarse con los I-PDE5 (sildenafil, tadalafilo,
vardenafilo) y con parches de nicotina.
- La mejora de la DE es significativa con la reducción o
suspensión del tabaquismo más el tratamiento farmacológico
y psicoeducacional, lo que ocurre en menor medida cuando
se utilizan los recursos aisladamente.
- Suelen verse recaídas y se instará a los pacientes a no
desalentarse con las mismas ya que muchos dejan el hábito
luego de varios intentos.
- Hay pacientes que no desean abandonar del todo el hábito,
pero se puede lograr –con los criterios actuales de reducción
de daño (Harm Reduction)-, una disminución significativa
de su consumo.
- Estas medidas farmacológicas deben complementarse con
otros recursos adicionales como las terapias sexuales, las
técnicas cognitivo-comportamentales, cambios higiénico-dietéticos,
corrección de FRM, incremento de la actividad física, suplemento
de antioxidantes.
Esto sugiere que el abordaje
del tabaquismo, asociado o no a la DE, debe
implementarse con distintos niveles de intervención.
Harán falta otros trabajos que
convaliden estos hallazgos.
Los profesionales de la salud
deberían prestar atención a la presencia del tabaquismo y
otros FRM en la aparición de la disfunción eréctil -amén de
los factores psicopatológicos- y pueden ser agentes terapéuticos
en su resolución, o eventualmente en la derivación a interconsultas
especializadas.
* Dr. Adrián Sapetti
Centro Médico Sexológico
Santos Dumont 3454, 3ro “20” (1427) Bs. As. Argentina.
TE: 4552-0389/ 4555-6865
info@sexovida.com
www.sexovida.com
Nota del editor: como lecturas
complementarias se aconsejan los artículos sobre Bupropión,
Viagra, Tadalafilo,
Vardenafilo, La
testosterona, L-Arginina,
Impotencia, La
consulta sexológica, Terapias
sexuales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Donghi, A., Vazquez,
L. Adicciones. Una clínica de la cultura y su malestar.
JVE Ediciones, Bs. As., 2000
2. Fargeström KO. “Towards
better diagnoses and more individual treatment of tobacco
dependence”. Br J Addict 1991;86:543-7
3. Feldman HA, Goldstein
I, et al. “Impotence and its medical and psychosocial correlates
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1994; 151: 54-61
4. Jorenby D., Lesichow S., Nides
M., Rennard S. et al. “A controlled trial of sustained release
bupropion, a nicotine patch or both for smoking cessation”.
N Engl J Med 1999; 340:685-91
5. Müller FW. MEDEF-Entrenamiento
médico para la cesación del tabaquismo. Editorial Polemos,
Bs. As., 2004
6. Sapetti A., Comesaña Díaz E.
“Response to Sildenafil by Patients with Erectile Dysfunction
Related to the Presence of Major Risk Factors”. 153rd
Annual Meeting of the APA, Chicago, IL,
Mayo 13-18, 2000
7. Sapetti A. El sexo y el varón
de hoy. Emecé Editores, Bs. As., 2001
8. Sapetti A. Los senderos masculinos
del placer. Editorial Galerna, Bs. As., 2006
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