 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
|
|
|
por el Dr. Adrián Sapetti (Este trabajo obtuvo el Primer Premio como Poster Presentation en el 14th World Congress of Sexology, Hong Kong, august 1999) INTRODUCCIÓN Diversos trabajos e investigaciones estiman que la disfunción eréctil, definida como la incapacidad persistente de lograr o mantener una erección suficiente para tener un desempeño sexual satisfactorio, afecta a cerca de 30 millones en los Estados Unidos de América. Si bien podemos considerarla como una definición incompleta o parcial (como ejemplo: no define claramente cuando hay una disfunción previa del deseo o cuando se trata de una eyaculación precoz con la consiguiente dificultad de mantener una erección el tiempo suficiente para lograr la satisfacción tanto él como su pareja sin ser una disfunción eréctil) utilizamos ésta por ser la más aceptada internacionalmente. Sabemos que esta disfunción está asociada con la edad, aunque no es condición inevitable del envejecimiento. Diversos tratamientos fueron ensayados para la disfunción eréctil, desde los tratamientos psicoterapéuticos específicos (Terapias Sexuales) hasta tratamientos quirúrgicos, por dispositivos de vacío o medicaciones orales, inyectables, intracavernosas e intrauretrales. El citrato de sildenafil se presenta como un agente oral con probada eficacia en el tratamiento de la DE ya que potencia la respuesta erectiva natural frente al estímulo sexual al reforzar el efecto relajante del músculo liso cavernoso producido por la liberación del ON derivado de las neuronas noadrenérgicas-nocolinérgicas y por las células del endotelio. EL ON activaría la enzima guanilato ciclasa resultando en una síntesis aumentada de cGMP que induce la relajación de los músculos lisos del cuerpo cavernoso con el consiguiente aumento del flujo vascular en el pene, aumenta la presión intracavernosa y la erección. El citrato de sildenafil es un potente inhibidor de la isoenzima PDE5 (fosfodiesterasa tipo V específica para el cGMP), responsable de su degradación en el interior del cuerpo cavernoso. Cuando se activa la vía ON-cGMP, en presencia de estímulo sexual, la inhibición de la PDE5 por el sildenafil aumenta las concentraciones de cGMP en el cuerpo cavernoso, con la consiguiente facilitación de la erección y la mayor duración de la misma. La dosis media recomendada es de 50 mg, aproximadamente 1 hora antes del acto sexual (no entendido esto como antes de la penetración sino del comienzo del estímulo en la relación sexual), pudiendo disminuir a 25 mg, o aumentar a 100 mg. El artículo describe un trabajo abierto, naturalístico, hecho con 64 pacientes varones mayores de 18, con disfunción eréctil de distintas etiologías (orgánicas, psicogénicas o mixtas), en un tiempo de 8-10 semanas de duración. OBJETIVOS
MÉTODOS En este estudio de dosis flexible, abierto, naturalístico, realizado en el Centro Médico de Sexología Darwin, se evaluaron 64 varones, dos de ellos homosexuales, mayores de 18 años, sin límite superior de edad, que no tuvieran Enfermedad Cardiovascular CF III (paciente con enfermedad cardíaca con severas limitaciones en la actividad física; el estado es confortable en reposo; las actividades leves o menores producen fatiga, palpitaciones, disnea o angor) o CF IV (con enfermedad cardíaca que resulta de imposibilidad de realizar actividad física sin disconfort pudiendo presentar síntomas aún en reposo) ni estuvieran tomando nitritos, nitratos o donantes de óxido nítrico, ni hubieran padecido ACV o infarto en fecha reciente (12 meses), con un diagnóstico clínico-sexológico de DE de 3 meses o más de duración. No era criterio de exclusión que estuvieran usando otro tipo de tratamiento farmacológico para la DE pero se los instó a que abandonaran su uso durante el tiempo del estudio y no era indicación de exclusión del mismo que en alguna oportunidad lo volvieran a usar como sí lo era que incluyeran alguno nuevo. Se explicitó la contraindicación del uso de nitritos, nitratos o donantes de óxido nítrico o preparados que contuvieran nitroglicerina desaconsejándose, durante el tiempo del estudio, el uso de cimetidina, ketoconazol, eritromicina o astemizol, ya que son fuertes inhibidores del citocromo P450 CYP3A4 (ruta principal del metabolismo del sildenafil). El uso de medicación clínica concomitante estaba permitido como asimismo los tratamientos psicoterapéuticos en sentido amplio y los específicos (Terapias Sexuales). Las causas de la disfunción eréctil fueron determinadas por anamnesis, examen físico y estudios complementarios según requerimiento que, en algunos casos, fueron: flujo y tensiometría de arterias peneanas por Doppler, MTPN o RigiScan, drogas intracavernosas (alprostadil, papaverina o trimix), análisis de rutina y/o hormonales, tests psicológicos, ecografías peneanas (en casos donde se presumía una Enfermedad de Peyronié). Se solicitaron ergometrías –de acuerdo con las conclusiones del Consenso de Cardiólogos (Bs.As, 1998)- en los casos que presentaran antecedentes de:
Las causas de DE se clasificaron como psicogénicas, orgánicas o mixtas. Los pacientes fueron instruidos con las siguientes recomendaciones, en base a trabajos previos y a apreciaciones clínicas del autor anteriores a este estudio: 1. tomar el sildenafil en ayunas o lejos de las comidas: si éstas se ingirieran se les aclaraba que deberían ser pobres en grasas 2. no asociarlo con bebidas alcohólicas 3. alejar la toma de los antihipertensivos y/o diuréticos (no coincidencia de los picos plasmáticos –Cmáx- de ambas drogas) 4. que, de ser posible, se discontinuara otro tipo de tratamiento farmacológico de la DE (yohimbina, drogas IC, PGE1 intrauretral, hormonas) pero, en todos los casos, que no agregaran ninguno nuevo 5. la ingesta del fármaco debería hacerse 45´ a 60´ antes de comenzar la actividad sexual y nunca más de una vez por día 6. se contraindicaba el uso de nitratos orgánicos y/o dadores de óxido nítrico en cualquier forma farmacéutica 7. deberían llevar un registro de cualquier síntoma o signo que ellos relacionaran con la toma del medicamento Se evaluó eficacia con 2 parámetros: 1. utilizando las preguntas 3 (Cuando intentó tener una relación sexual, ¿con qué frecuencia fue usted capaz de penetrar a su pareja?) y 4 (Durante la relación sexual, ¿con qué frecuencia fue usted capaz de mantener su erección después de haber penetrado a su pareja?) con un puntaje que iba de 0 a 5 en cada respuesta extraídas del Indice internacional de la disfunción eréctil (IIEF). Se evaluó en la primera entrevista y en la última. 2. parámetro de eficacia global donde debería responder, en la última entrevista, a las siguientes preguntas:
Se implementó un tiempo de evaluación mínimo de 3 meses con no menos de 8 entrevistas de evaluación y no más de 10. Se les pidió a los pacientes que registraran cualquier signo o síntoma adverso que ellos consideraran como vinculado con el medicamento y definiendo efecto adverso como todo evento relacionado definidamente o con incierta relación pero que el paciente lo atribuyera al fármaco. En algunos de los casos (63%) la primera prueba de tolerabilidad y eficacia con sildenafil fue hecha en el Centro Médico con estímulo sexual de visualización erótica, estando el paciente a solas. La dosis, flexible, fue inicialmente de 50 mg, salvo en 3 casos (> de 70 años) que fue de 25 mg, pudiendo pasar a una dosis mayor (pero nunca más de 100mg) luego de dos pruebas con respuesta negativa. ESTADISTICA Se realizó un análisis estadístico descriptivo incluyendo media, desvío standard, mínima, máxima, modo y promedio según las variables). De los 64 varones estudiados surgieron diversos datos a tener en cuenta: CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA
PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
TIEMPO DE PERSISTENCIA DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL Mínimo: 4 meses Máximo: 96 meses Media: 20 meses CAUSAS DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
OTROS TRATAMIENTOS UTILIZADOS DURANTE EL ESTUDIO
Los tratamientos específicos para la DE (yohimbina, PGE1 intrauretral, drogas IC, dispositivos de vacío), salvo hormonoterapia en 3 casos, pudieron ser discontinuados a lo largo del estudio. EL TIEMPO DE TRATAMIENTO CON SILDENAFIL EN ESTE ESTUDIO FUE:
DOSIS EMPLEADAS
La tasa de uso del sildenafil fue de 1.24 por semana. La tasa de abandono fue de 4 pacientes (6.3%) por ausencia de eficacia, destacando que ninguno de ellos abandonó por efecto adverso. Otro dato a señalar es que en el grupo de los pacientes (n: 26) con DE de causa psicogénica se logró el alta con discontinuación del uso de sildenafil por lograr los mismos una respuesta erectiva sin el uso del fármaco en 10 de ellos (38.46%) continuando con la Terapia Sexual, estimándose que otros seguirían la misma evolución ya que al cierre del estudio se encontraban alternando encuentros sexuales satisfactorios con buena respuesta eréctil con y sin medicación. ESCALA DE IIEF
La evaluación de eficacia ante los distintos parámetros fue la siguiente:
- Sobre 64 pacientes 57 de ellos evaluaron como positiva la respuesta con posibilidad de mantener la erección y realizar la penetración lo que hace un 89% de respondedores. Si tomamos el grupo de los psicogénicos (26 pacientes) este porcentaje se eleva a 96.2% EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos se presentaron en 38 (59.4%) de los pacientes estudiados y fueron todos de grado leve a moderado y transitorios, no llevando en ningún caso al abandono del estudio y en algunos aparecieron en una sola oportunidad lo que daría a pensar que no era debido al fármaco. Los mismos fueron:
Es de consignar que la fotofobia apareció en un paciente con dosis de 100 mg y sólo en 2 oportunidades, siempre con grado leve y transitorio. Este paciente no describió ningún cuadro de discromatopsia (alteración de algunos colores) Las medidas adoptadas fueron:
Otras medidas tomadas en relación a los factores de riesgo o trastornos psicológicos o a patología concurrente fueron:
CONCLUSIONES De este estudio abierto con 64 pacientes varones se desprende que el sildenafil es una medicación efectiva en el tratamiento oral de la disfunción erectiva. Asimismo pudimos observar que es muy bien tolerado, con un excelente perfil de seguridad, fácil administración, baja aparición de eventos adversos siempre de grado leve y transitorio, siendo los más frecuentes el rubor y calor facial, la cefalea y la rinitis pero que no han llevado al abandono del estudio. Los índices de eficacia estuvieron en el orden del 86% llegando en los casos psicogénicos hasta un 96.2% de eficacia y cabría mencionar que en un 38.46% de estos últimos (10 pacientes) discontinuaron su uso por considerarse que habían resuelto su disfunción eréctil situacional. La dosis más utilizada fue de 50 mg llegando en algunos casos a utilizar dosis de 25 y 100mg. Sildenafil, medicación oral, es altamente eficaz y seguro en el tratamiento de la disfunción eréctil, compatible con la acción concomitante de otras técnicas de abordaje terapéutico no medicamentoso (Terapias sexuales) en las cuales, a nuestro criterio, colabora a su brevedad y efectividad. BIBLIOGRAFÍA - Boolell M, Gepi-Attee S, Gingell JC, Allen MJ. Sildenafil, a novel effective oral therapy for male erectile dysfunction. Br J Urol 1996; 78:257-261 - Butler R, Lewis M.: Love and Sex after 60. Ballantine Books, NY, 1993 - Consenso de Cardiólogos, Hotel Marriot Plaza, Bs. As., 1998 . Comunicación personal. - Feldman HA, Goldstein I, et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates results of the Massachusetts male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61 - Goldstein T et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med 1998; 338: 1397-404 - Janicak PG, Davis J, Preskorn S., Ayd F. Principles and practice of Psychopharmacotherapy, Williams & Wilkins, Baltimore, USA, 1993 - Kaplan H. S. The New Sex Therapy – Active Treatment of Sexual Dysfunctions. Brunner Manzel, NY, 1974 - Montagne DK, Barada JH, Belker AM, et al. Clinical guidelines on erectile dysfunction: summary report on the treatment of organic erectile dysfunction. J Urol 1996; 156: 2007-2011 - Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA, Osterloh IH. Clinical safety of oral sildenafil citrate in the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 1998, 10: 69-74 - Morales A, Heaton JPW, Johnston B, Adams M. Oral and topical treatment of erectile dysfunction – present and future. Urol Clin North Am 1995; 22: 879-886 - Nemeroff Ch, De Vane L, Pollock B. Newer antidepressants and the cytochrome P450 System. Am J Psychiatry 1966; 153:311-320 - NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270: 83-90 - Rosen R, Riley A, Wagner G, Osterloh I, Kirkpatrick J, Mishra A. The index of Erectile Dysfunction (IED): a multidimensional scale for assessment of male Erectile dysfunction. J Urol 1996; 155:466 A - Rosen R, Riley A, Wagner G, Osterloh I, Kirkpatrick J, Mishra A. Indice Internacional de la Función Eréctil (IIEF): Una escala multidimensional para la evaluación de la función eréctil. Urology 1997; 49: 822-830 - Sapetti A., Los varones que saben amar, Editorial Galerna, Bs. As., 1997 - Sapetti A., El sexo y el varón de hoy, Editorial Emecé, Bs. As., 2001 - Sapetti A., Kaplan MV. La sexualidad masculina, 4ta edición (ampliada). Editorial Galerna, Bs. As., 1992 - Viagra Investigator Brochure- Pfizer Central Research, Sandwich ,Kent ,UK.-1997 |
