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Publicado en: Actualidad Psicológica, año XXIII, n° 259, Bs. As., noviembre de 1998; Revista Argentina de Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis, de la Asociación Argentina de Psiquiatras, año VI, Vol. 3, N° 2, mayo de 1999, Bs.As.; Revista Terapia Sexual, Vol. II (2), Sao Paulo, Brasil, 1999 "Si no me encuentras al principio no te descorazones / si no estoy en una parte, búscame en otra / en algún lugar te espero". Walt Whitman , "Hojas de hierba" Introducción El rasgo esencial de una fobia sexual es el temor persistente e irracional asociado al deseo compulsivo de evitar sensaciones o experiencias sexuales, con la característica que el individuo reconoce este miedo como irracional o excesivo. Estos pacientes fóbicos pueden llegar a evitar por completo el sexo, o su evitación y ansiedad la restringen a determinadas facetas de la sexualidad: a los genitales, a las secreciones y olores genitales, a penetrar o ser penetrada, al orgasmo, a que sean vistos desnudos, al beso profundo, a la masturbación, al embarazo, al sexo oral genital. Hay pacientes que su aversión al sexo los lleva a mantenerse vírgenes durante toda la vida, no se casan y se convierten en individuos con verdaderas fobias sociales (1). En los casos en que el síntoma fóbico en sentido amplio, sexual o no sexual, aparece con claridad -fobia a la penetración, claustrofobia o agorafobia- el diagnóstico es relativamente claro, pero no lo es tanto en el llamado carácter fóbico, donde lo que se detecta es una forma estable de comportamiento, con una manera automática de regulación de la angustia, con un conjunto de rasgos que lo caracterizan, pero sin la presencia de verdaderos síntomas. Lo podríamos definir por un permanente estado de alerta y exploración del medio ambiente, ya que para el fóbico la relación con el otro pierde su neutralidad para convertirse en la posibilidad de un peligro inminente y próximo. Un rasgo típico es su tendencia hacia la huida (de las parejas, de la relación sexual, de su vocación, de la vagina o el pene, del tratamiento). Aunque también observamos como mecanismo contrafóbico una "huida hacia adelante", donde para vencer la fobia arremete contra su dificultad; es el paciente que viene a la consulta y nos dice: "vuelvo a estudiar y apruebo todas las materias en un año" o "a partir de hoy cambio mi vida: con el primer muchacho que salga me acuesto", o "esta vez es la definitiva, conocí una mujer en el trabajo y en un mes me caso"; aunque después, como el personaje de una obra de Gogol, salte despavorido por la ventana mientras la novia se prueba el vestido en la habitación contigua. Es que, como decía Graciela Peyrú: "una cosa es hacer algo contra la fobia y otra, una contrafobia". Las diferentes estructuras psicopatológicas no presuponen el mismo abordaje terapéutico. Este hecho, que es bien conocido en el campo de las psicoterapias de orientación psicoanalítica y en las conductuales, es válido también en el campo de las Terapias Sexuales. Freud ya hablaba del "descubrimiento de que las distintas formas patológicas no pueden ser curadas con la misma técnica" y se planteaba la tarea de adecuarla a nuevas y variables condiciones (2). El paciente fóbico, dada sus características de ser alguien que "está siempre por irse" (3), en viaje permanente, nos plantea algunas dificultades particulares que muchas veces no llegan a evidenciarse debido a un aspecto nuclear en el curso del tratamiento: la frecuente deserción. La fobia se nos presenta como una estructura defensiva construida sobre una serie de evitaciones, prohibiciones y precauciones ante determinados objetos o situaciones cuya proximidad despiertan angustia. Recordemos que el paciente se mantiene, gracias o a pesar de, a través de las defensas (3), en un cierto estado de equilibrio y recurre a la consulta cuando ve que los demás se casan y él no, cuando su pareja amenaza con dejarlo o hay ciertas presiones sociales y, por supuesto, por disfunciones sexuales.
La conformación de una fobia Si bien es demasiado complicada para definirla aquí, básicamente el psicoanálisis habla del temor a la castración, pero con la característica de que en las fobias se exterioriza y hasta se confiesa. Sobre una fobia infantil se va estructurando la fobia del adulto, las situaciones peligrosas son reavivadas permanentemente en épocas ulteriores y la castración se actualiza bajo diferentes formas. Para Lacan, el surgimiento de una fobia en el adulto requiere el precedente de una castración simbólica defectuosa, pues falla la función paterna, o sea, una falta de estructuración simbólica del deseo edípico. La fobia expresaría así, de manera ambigua, tanto el deseo como el temor a la castración; el fóbico tiene miedo, dice Diana Etinger, de olvidarse de que tiene miedo (4). Este aspecto nuclear deberíamos tenerlo presente ya que el fóbico desea y teme al mismo tiempo, se asoma y huye, desea curarse pero teme que eso mismo ocurra, anhela la penetración o el orgasmo pero siente miedo ante lo que pueda pasarle.
Casos clínicos Algunos de los que se presentan fueron asistidos por mí, otros son basados en comunicaciones de psicoterapeutas que habían derivado sus pacientes a Terapias Sexuales, y otros casos fueron detectados en supervisiones. Caso 1: una arquitecta de 32 años, soltera, consulta por vaginismo. Luego de la segunda entrevista diagnóstica, cuando se le explicita el contrato de concurrir una vez por semana, manifiesta: "yo estoy muy apurada y urgida por esta situación y quisiera venir dos veces por semana". El terapeuta accede y observa que viene a una y falta a la otra, o llega tarde, casi faltando pocos minutos para la finalización, aduciendo problemas laborales. Luego empieza a faltar hasta que abandona, ya que tenía "graves problemas que atender" y agrega que "cuando los solucione volvería a pedir turno". Caso 2: paciente de 38 años que consulta por disfunción erectiva; tiene en su haber varios noviazgos que fracasaron poco después de fijar la fecha de boda. Dice estar en pareja y teme que "por la impotencia no pueda lograr lo que tanto anhelo: que es casarme, sobre todo ahora que conocí a una chica excepcional". Sobre el final de la primera entrevista, cuando el terapeuta le plantea la posibilidad de trabajar conjuntamente con él y su pareja, dice: "bueno, yo no estoy seguro que N. quiera venir y, además, no sé si quiero seguir con ella". El paciente no concurre a la segunda entrevista aduciendo telefónicamente que "tenía que hacer un viaje al interior". Caso 3: un joven ingeniero consulta por eyaculación precoz; es derivado por su psicoterapeuta. Refiere que nunca había penetrado a una mujer porque "siempre eyaculaba muy rápido, incluso en el calzoncillo". Cuando a la cuarta entrevista se le pide, luego de ejercicios de autoestimulación con parada-arranque, de realizar la penetración estando su pareja arriba, llama por teléfono diciendo que iba a dejar el tratamiento puesto que había peleado con la novia después de haber perdido la erección al intentar penetrarla y eso "lo había desilusionado mucho". Se lo insta a retomar el tratamiento y allí cuenta que, en realidad, lo que más le molestaba, y no lo había contado antes, era una hipersensibilidad en el glande. Agrega que cuando el terapeuta, en una sesión anterior, le había explicado los métodos anticonceptivos se sorprendió del lugar en el que iba colocado el DIU puesto que creía que "se colocaba en la vagina y que el pene se podía enganchar en el espiral". Ante la presunción de que la eyaculación precoz encubría una fobia a la penetración, se decide cambiar la estrategia. Caso 4: paciente de 41 años, soltero, concurre a una entrevista sexológica por haber presentado una disfunción erectiva con una mujer a quien había conocido recientemente. Durante varios años había mantenido una relación homosexual sin presentar episodios de impotencia. Se le recomienda Terapia Sexual con una terapeuta mujer. El paciente acepta sin retaceos, pero luego no concurre a la entrevista. Dirá luego, en otra consulta con el terapeuta varón: "dije que sí a pesar del pavor que eso me produjo porque pensaba que la mejor manera de vencer el miedo a las mujeres era tratarme con una de ellas, pero cuando lo pensé‚ mejor me dije: ella no me podrá entender". Caso 5: una mujer casada de 28 años, con un hijo, cuenta que sólo una vez tuvo un orgasmo que fue "extraordinario pero luego me asusté y en cada encuentro con mi marido finjo tenerlo". Es derivada por su psicoterapeuta y refiere en la entrevista sexológica que está "dispuesta a todo para curarse porque estoy en una etapa que ni me estimulo a solas y mi esposo algo sospecha". Tiene en su corta vida tres separaciones, dos tratamientos abandonados y haber comenzado arquitectura, inglés, decoración de interiores, veterinaria, administración de empresas y marketing de ventas, sin terminar ninguno de esos estudios. A pesar de no presentar antecedentes de masturbación, la terapeuta sexual le indica que intentase –en su domicilio- explorarse sus genitales a lo que ella no pone reparos... pero no concurre nunca más. Argumentará luego en otro tratamiento: "eso iba contra mis principios religiosos... yo estaba dispuesta a todo, pero no a tanto". Caso 6: se trata de un matrimonio no consumado que consulta porque –según el relato de ambos- el marido ha tenido un romance extraconyugal y amenaza con separarse. Están casados desde hace 5 años y ella ni tolera la mínima visión de los genitales. El marido reitera que se va a separar. En el curso del tratamiento el terapeuta le muestra un dibujo de los genitales externos femeninos en un libro de Anatomía, ante lo cual ella hace un desmayo en la consulta. Se decide medicarla con un ISRS. En la quinta sesión –ya separada del marido- ella expresa que se siente más confiada y se plantea, por primera vez, la concurrencia a un ginecólogo para un control; en esa sesión ella expresa "ahora entiendo lo que perdí por mis actitudes; por suerte sé que lo puedo cambiar y lograr lo que tanto anhelo: poder tener relaciones sexuales normales y llegar a tener un hijo". Tras estos enunciados deserta del tratamiento sin ningún tipo de explicación ni de dar la posibilidad de analizar los aspectos transferenciales que allí surgieran. Creo que uno de los posibles detonantes de deserción podría ser el furor curandi por parte de los terapeutas y un dejarse apurar por "el enorme deseo de curarse" que los fóbicos anuncian casi sistemáticamente en el comienzo de toda terapia. Una paciente mía, durante la primera entrevista psicoterapéutica, me planteó que deseaba concurrir cuatro veces por semana. Yo le contesté: "con dos sería suficiente". Luego confesaría que el mismo día que pidió la entrevista conmigo lo había hecho con otra terapeuta, para decidirse por el que "mejor lo comprendiera".
Posibilidades terapéuticas Una manera de pensar el tratamiento de un paciente con características fóbicas sería pensarlo en etapas. Cada una de ellas presentará distintas dificultades y posibilitará determinadas intervenciones y no otras, en la medida que la capacidad de tolerar la angustia lo vaya permitiendo. Una etapa fundamental de todo tratamiento, sea psicoterapéutico o sexológico, sería el de crear una alianza de trabajo. En esta etapa de creación del vínculo terapéutico el fóbico nos irá probando para ver si somos amenazantes para su mundo, si seremos confiables. En este sentido, siempre nos someterá a una prueba, no dejará nada por escrutar: el encuadre, las condiciones del contrato, la personalidad y hasta el sexo del terapeuta. Es un paciente que, al enfrentarnos, se encuentra tanto con amenazas de encierro como de abandono, y seremos para él, desde la primera entrevista, tanto un objeto protector como un objeto peligroso (3). Es un paciente que viene pero no sabe si podrá seguir, no sabe si tendrá horas libres o dinero para pagar las sesiones o, más marcadamente, no sabe "si se tiene que tratar" porque a lo mejor la solución está "en otro tipo de tratamiento" (psicoanálisis, psicofármacos, cirugía, inyecciones hormonales, el urólogo, el ginecólogo). Quizás no sería prudente decirle que "se debe tratar", sino que él siente esa contradicción entre tratarse y no hacerlo, ya que si le decimos que se tiene tratar su angustia claustrofóbica puede hacerlo desertar, pero si le decimos que no es tan importante que se trate, se angustiará por sentir que lo abandonamos. En esta fase sería conveniente trabajar hasta elaborar sutiles zonas de transición entre lo que es posible y necesario y lo que no lo es. Aún los aspectos en desacuerdo pueden ser compartidos y para eso puede ser bueno hablar de lo que no se habla y de cómo se habla. Se podrá, en ciertos casos, anticipar la aparición de posibles resistencias: "quizás Ud. en el curso del tratamiento sienta ganas de dejarlo" o "es posible que presente serias negativas a venir aquí" o "comprendo que hablar de su sexualidad y hacer tal o cual tarea no sea cosa fácil y tal vez a Ud. no le convenga, por distintas razones, cambiar sus hábitos sexuales" o enunciados similares. En el caso concreto de las Terapias Sexuales podríamos aproximarnos al núcleo del conflicto de una manera gradual a través de técnicas o tareas más bien neutras: enseñarle a relajarse, suministrarle información general, pedirle que lea algún libro o solicitarle algún examen complementario, y no dejarnos seducir cuando nos dice "cúreme rápido, indíqueme alguna medicación... por favor, confío en Ud. y me entrego totalmente" (en este mensaje encubrirá también un "no sé si debo entregarme totalmente a Ud. y quisiera que lo hagamos lentamente porque si no, me angustio"). En una segunda etapa, ya consolidada una alianza de trabajo que le permita al paciente confiar en nosotros haciéndonos depositarios de esa angustia que lo cercena, podremos ir reconociendo y trabajando sobre las pautas vinculares y su peculiar inserción en el mundo de las relaciones donde está inmerso y con las dificultades que reconoce en otros pero no en sí mismo. En cierta manera dirá: "no me animo a pensar que todo esto me pasa a mí". Es como la anécdota de un colega que, en un ateneo clínico, donde se presentaba un caso de neurosis fóbica exclamó: "yo eso no lo veo patológico... incluso a mí me pasa muchas veces". En esta etapa se puede ir aproximando al paciente a esa zona temida que es su sexualidad, construyendo condiciones para reconocerla y asumirla como tal. Una vez indagadas las creencias y el nivel del conflicto, las intervenciones podrán incluir al otro, no como posibilidad simbólica, sino como realidad concreta. La dificultad será también con alguien presentizado y corporizado y no sólo con un fantasma que reaviva su angustia de castración. Ahora el fóbico entenderá lo que dice Fiorini: sus defensas estaban instaladas para defenderlo de la amenaza de castración, pero en la práctica cotidiana son la ejecución de sus verdaderas castraciones, ya que son las maneras de funcionar que lo condenan (3). Aquí es importante valorarle los aspectos progresivos: si no pudo ser penetrada por su novio es porque, por lo menos, consiguió uno y pudo acostarse con él; si llegó tarde a la sesión al menos vino para disculparse; si no cumplió del todo con las prescripciones por lo menos lo intentó. Dejemos que ellos propongan nuevos caminos y no intentemos imponerle un modelo único de tratamiento con el supuesto que esa es la exclusiva manera de tratarse. Aferrarnos, salvo por incapacidad o inseguridad nuestra, a una técnica estandarizada y universal para todo tipo de pacientes es algo que hoy no se puede sostener. De allí la importancia de plantear el contrato en términos flexibles, ya que muchos tratamientos fracasan por la rigidez de los mismos. No todos pueden tolerar la misma frecuencia o intensidad de las sesiones ni las tareas como indican los libros. Los fóbicos pueden trabajar muy intensamente una sesión y luego faltar dos semanas seguidas o volver a la siguiente y decir que no pudieron hacer las tareas porque parecía todo "muy mecánico". O venir puntualmente a todas las sesiones pero con las tareas hechas por la mitad o con un material tan trabado que resulta casi como una ausencia. En los comienzos del tratamiento la tendencia es la de delegar la necesidad en el terapeuta: éste es el que está interesado en que la paciente logre su orgasmo o el que quiere que el paciente se case. Él está de visita, asomándose al tratamiento para ver que‚ pasa y de qué se trata. Aunque no logre la erección desde hace meses y la mujer "quiere que se vaya de la casa", igual dirá: "¿Ud. cree que necesito tratarme?". Otra paciente con dudas vocacionales entre tres carreras distintas, con agorafobia y temores a la penetración, me decía: "¿entonces Ud. dice que yo necesito hacer psicoterapia?". Un caso paradigmático lo vemos en el varón virgen. La persistencia en el estado virginal involuntario no es fácil para el varón por las presiones sociales que pesan sobre él y lo que a veces vemos es que sobrellevan una gran carga de ansiedad que la canalizan por vía masturbatoria; también pueden acentuarse los rasgos narcisísticos debido a que se trata de personas que se cierran en sí mismas terminando muchas veces en un aislamiento todavía más amplio: evaden las reuniones sociales, no van a bailar, esquivan el trato con las mujeres, abrumados por la cantidad de complejos y traumas que desencadena una involuntaria y prolongada virginidad (5). Un muchacho me contaba en la consulta: "no me podía imaginar allí desnudo, haciéndolo...sentía que no sabría cómo hacerlo, por dónde empezar, me imaginaba torpe, inexperto y para colmo de males la chica se iba a reír de mí". Puedo citar el caso de alguien que me consultó diciendo: "quiero hacer terapia porque teniendo 28 años nunca pude hacer el amor". Llevábamos unas cinco sesiones cuando se animó a dar el paso. A la siguiente sesión apareció con otra cara, con otro humor, mucho más extravertido. Recuerdo que dijo: "esto es maravilloso, me saqué un peso de encima, antes me sentía limitado, perdedor, poco viril; ahora veo el mundo distinto". Por supuesto que el mundo era el mismo, sólo que él había cambiado su percepción. El varón virgen viene a la consulta con distintos argumentos: los comentarios que comienza a escuchar en el trabajo o en la casa: ¿por qué no tenés novia?... ¿por qué no vas con chicas?... ¿no será medio raro?; porque aparece una mujer que le gusta y no quiere perderla por la incomodidad que su fobia le provoca al tener intimidad con ella (son los célebres casos de los cuales Freud decía que "cuando aman no pueden desear y cuando desean no pueden amar"); por miedo a "caer en la homosexualidad", o dado que se va quedando solo ya que sus amigos se van casando. Es común cuando dicen: "tengo miedo a no tener la erección y fracasar...y ¿si eyaculo antes de penetrar?" Otros varones vírgenes afirman: " no encaro a las chicas porque la tengo muy pequeña y se van a burlar de mí" o "temo hacerle daño y lastimarla con la penetración ...¿y si cuando voy no sé qué hacer o si no encuentro dónde?...seguro que voy quedar como un ridículo, se van a dar cuenta que soy un debutante, ¡a esta edad!" Muchos de estos miedos los disfrazan con racionalizaciones de todo tipo: "no era tan linda, a mí me gustan las morochas...no tenía suficientes senos...no era inteligente...era demasiado intelectual...era baja...demasiado alta para mí...la veía y me decía: ¿qué hago con esta mujer? no es mi ideal...me gusta pero sé que con ella no va a andar, es demasiado complicada...es muy simple y elemental". Cuando, en la consulta, uno rastrea algo más se evidencia que son meras justificaciones que le sirven para poner una distancia. Algunos, a posteriori, lo definirán bien: "en el fondo tenía miedo de engancharme". Un paciente joven, de unos 23 años, fue muy claro al enumerar los temores y aprensiones que él, siendo virgen, imaginaba ante el primer encuentro sexual. Con palabras claras y rotundas pudo realizar un condensado de situaciones que he visto en diferentes varones. Me decía: "Cuando pienso en hacer el amor por primera vez también pienso en las desventajas que podría tener, en los aspectos negativos, que serían:
Creo que en este largo enunciado él había expuesto en forma dramática todos los miedos que lo embargaban y que, repito, son comunes a muchos de los varones vírgenes (5). Luego de un proceso terapéutico comenzó a visualizar las posibles ventajas de enfrentar la situación: "Empiezo a pensar que si pudiera debutar eso me haría sentir bien frente a ella, sentiría que le gusto y no me daría vergüenza. Si todo saliera bien podría repetirlo y, aumentando mi autoestima, me vería más masculino. Ya no me sentiría tan tonto y eso levantaría mi ánimo." Uno de los casos donde se visualiza una fobia compartida por la pareja es en el llamado matrimonio no consumado. Esta disfunción se caracteriza porque la pareja, conviviente o no, luego de un cierto tiempo que ha sido fijado arbitrariamente en seis meses, no ha podido practicar el coito con penetración vaginal. Algunos prefieren hablar de parejas no consumadas puesto que se puede dar en novios o concubinos. A veces es uno de los dos miembros el que aparenta estar "enfermo", otras veces son ambos. Él puede tener dificultades en la erección o ella padecer vaginismo. Ella puede tener una verdadera fobia a ser penetrada y él ser un eyaculador precoz que eyacula antes de penetrar. O ambos padecer un deseo sexual inhibido. Los trastornos pueden alternarse en el tiempo o ser concomitantes, pero siempre se mantienen de a dos. Por ejemplo: cuando ella quiere, él no logra la erección; cuando él la logra, ella presenta una contracción de los músculos de la vagina; si ella pudo relajarse y vencer la fobia, él presenta una eyaculación a porta (antes de la penetración vaginal). El miedo los invade: a la maternidad o paternidad, al embarazo, a ser desgarrada o lastimada, a sufrir, a dañar o ser dañado en los genitales (claras fantasías castratorias), incluso se detectan fantasías de caer en la prostitución. No se pude hablar de causas en general ya que se ve cada caso de la pareja en particular pero hay factores psicológicos o psiquiátricos, familiares, educacionales, religiosos y del vínculo en sí mismo. Por supuesto puede haber factores orgánicos en algunas impotencias o en las llamadas dispareunias (coito doloroso) que no se pueden dejar sin resolver. Debemos aclarar que este sistema de interacción de la pareja se mantiene entre ambos y no porque uno de los dos sea el "culpable"; quizás les cabe lo que decía Sartre: "semivíctimas y semicómplices". Uno de los desencadenantes del pedido de ayuda, que pueden motorizar los cambios, suele ser el deseo de tener hijos o cuando alguno de los dos cónyuges amenaza con separarse (es causa de anulación civil y religiosa del matrimonio) o simplemente porque ambos, o uno de ellos, siente que esa relación no puede seguir así. Contra lo que podría pensarse, muchas de estas parejas tienen todo tipo de juegos sexuales, con orgasmos incluidos, lo que no pueden es realizar la penetración vaginal: allí está jugada la escena temida. Esta disfunción de la pareja se presenta en casi un 2% de los matrimonios. No olvidemos que en un mundo de supuestos triunfadores sexuales ellos se sienten como verdaderos fracasados: han tenido que soportar las bromas correspondientes sobre la luna de miel y la familia o los amigos les recuerdan siempre la tardanza en la llegada de los hijos teniendo que mentir casi todo el tiempo sobre su condición. He tenido casos de mujeres que nunca iban al ginecólogo o de aquellos que haciendo psicoterapia ni se lo contaban al analista. Algunos casos serán ilustrativos: "estoy casada desde hace dos años, mi esposo no tiene erecciones y no soy penetrada, yo me casé para tener un hijo, ¿qué hago?"... "Con mi esposa llevamos tres años de matrimonio y nos queremos mucho, pero todavía no pude penetrarla y eso nos atormenta a ambos, estoy en tratamiento psicológico, lo mismo que mi mujer pero no hemos podido resolverlo, nos sentimos como dos monstruos enfermos ya que es una situación muy rara". "Cuando mi marido quiere introducir yo siento un cierto dolor y molestia y lo rechazo, me amenaza de que si no me curo va a pedir la anulación del matrimonio, siento que soy un caso patológico pero yo no lo hago a propósito". Hay casos en que la aversión sexual (entendida como la persistente o recurrente extrema aversión, o la evitación, de todo o casi todo contacto sexo-genital con la pareja sexual) (6) es tan marcada que a veces les impide tocarse o besarse configurando un clásico paradigma de complementación disfuncional manteniendo así el equilibrio durante años; ellos lo categorizan acertadamente: "somos como dos hermanitos" (enunciado que puede tener una doble lectura: el vínculo des-erotizado o el miedo incestuoso que paraliza). Si bien ellos piensan que es algo muy grave y vergonzante y que nunca podrán solucionarlo la realidad nos marca que con las llamadas terapias sexuales que son terapias focalizadas de la pareja, de resolución sintomática y cortas (10 a 15 sesiones) sumadas en algunos casos a la medicación antifóbica o con los nuevos tratamientos para la impotencia (prostaglandinas, sildenafil) y para la eyaculación precoz, se logran resultados francamente notables en un breve lapso de tiempo. El principal obstáculo, aunque parezca paradójico, es el miedo al cambio, el miedo al éxito: justamente aquella escena más deseada es también para ellos la más temida, la más amenazante.
Abordaje farmacológico En los últimos años, la psicofarmacología nos ha abierto un campo nuevo en el abordaje de los cuadros fóbicos, los trastornos obsesivos compulsivos y las crisis de pánico. Mas no siempre será posible, necesario o conveniente, la articulación de su uso en el curso de una psicoterapia sexológica. Este punto creo que sería necesario desarrollarlo ampliamente en otro artículo pero en forma sucinta señalaré‚ que en ciertos cuadros de eyaculación precoz, fobias a la penetración, vaginismo (definido como la persistente o recurrente contracción involuntaria de los músculos circunvaginales interfiriendo la relación sexual (6), llegando a impedir la penetración peneana e inclusive la digital) y matrimonios no consumados, incluso en parafilias, debemos medicarlos. En general, lo hacemos en el lapso de la duración de la terapia y los más utilizados son algunos tricíclicos (clorimipramina) o inhibidores de recaptación de la serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina) combinados, a veces, con el alprazolán o clonazepán. En las fobias, desórdenes de pánico y TOC que presenten alteraciones en la función o en las conductas sexuales (en este caso también se intenta su uso en las parafilias) se pueden indicar los ISRS (o la clomipramina, en otros casos) –conociendo en estos casos, al igual que con los IMAO, que pueden dar retardo orgásmico, disminución de la libido o disfunciones eréctiles- y ahora los NaSSA (mirtazapina), (7) (8) dentro de los lineamientos que correspondan para esos cuadros, combinando o no con benzodiazepinas. En los casos puntuales del vaginismo y el matrimonio no consumado pueden existir distintos abordajes según se planteen los plazos del contrato terapéutico: puede ser un tratamiento medicamentoso combinado con Terapia Sexual durante tres meses o medicar -cuando en ambos casos sea indispensable- durante 15 a 30 días y luego realizar todo el plan de tratamiento intensivo en uno o dos días. En disfunciones erectivas asociadas con depresión se podrá intentar con un antidepresivo de otra serie diferente que no produzcan trastornos en la erección, como la mirtazapina, la tianeptina, el nefazodone y el trazodone -que bloquea los receptores periféricos alfa1 adrenérgicos tanto como los 5HT2, y posee un cierto efecto dopaminérgico- o incluso el Bupropión; en el caso del trazodone en dosis de 50-100 mg por día, a veces asociado con 15 mg de yohimbina: aumentaría el deseo (en ambos sexos) y facilitaría la respuesta erectiva; si bien se describe, como efecto secundario severo, la aparición de priapismo usualmente en los primeros 28 días -incluso con dosis menores a 150 mg por día-, nosotros no hemos detectado la aparición de este síntoma adverso con su uso. (7) En la eyaculación precoz se pueden usar los ISRS, especialmente en aquellos donde es casi a porta y eso le impide la penetración, o cuando es difícil o improbable llevar a cabo un tratamiento de Terapia Sexual planificada por motivos diversos: distancia, negativa del paciente a realizarla, bajo nivel de insight. Particularmente quiero dejar sentado que, en la eyaculación precoz, las dosis que utilizamos en nuestro Centro Médico Sexológico son menores a las indicadas en los ataques de pánico o en las depresiones. El efecto sinérgico de la combinación entre Terapia Sexual y medicación tiene altos niveles de resolución; en cambio, en los tratamientos puramente psicofarmacológicos de la eyaculación precoz vemos un rebrote sintomático cuando se interrumpe el fármaco. En general no pasamos de 10-20 mg de fluoxetina, 25-50mg de sertralina, o 15-50 mg de clormipramina, preferentemente en el rango menor. Y siempre tratamos de suspender en forma gradual cuando se dan por terminado los tratamientos sexológicos que, como es conocido, suelen ser breves (7) (8). En algunos casos, no obstante, no es necesario el uso de psicofármacos tanto como sí lo es en cuadros psicóticos o depresivos mayores que consultan por problemáticas sexuales. Respecto a la disfunción eréctil ahora disponemos de un novedoso fármaco, el citrato de sildenafil que inhibe la fosfodiesterasa específica tipo V (PDE5) para la guanosin monofosfato cíclica -GMPc-, isoenzima predominante en el cuerpo cavernoso (7) (9) ; relajaría el músculo cavernoso, mediado por el óxido nítrico, permitiendo el aumento de la irrigación sanguínea inhibiendo la degradación de la GMPc por la PDE5 lo que permite mayor rapidez para lograr la erección, mejor rigidez y más duración de la misma. Nuestra experiencia clínica nos muestra que la tumescencia peneana aparece unos 45-60 minutos luego de una dosis oral única lejos de la ingesta alimentaria (de 25 mg, 50 mg o 100mg) de sildenafil, con resultados satisfactorios que van de un 65% al 89.6% de los varones estudiados (tanto en los cuadros psicogénicos como en los orgánicos) y con leves y escasos efectos secundarios. La conjunción sinérgica de Terapias Sexuales y sildenafil se muestra como la más efectiva para la resolución de fobias sexuales del varón cuando se manifiestan como disfunciones eréctiles.
Posibles niveles de intervención Siguiendo los trabajos de Mom, Héctor Fiorini nos hace ver cómo estos pacientes tienden a establecer un equilibrio sobre la base de una tendencia a anular y recrear distancias, límites y espacios, tanto temporales como geográficos (3). Estas regulaciones van creando una distancia óptima que nunca será estable. El paciente la va gestando a través de evitaciones y acercamientos, ambigüedades, olvidos, ausencias, bloqueos y distintos grados de compromisos. Fiorini habla de tres ecuaciones que nos permitirían entender este mundo fóbico de manera esquemática, pero con bastante utilidad práctica: La primera nos dice que: el monto del contacto y de la comunicación del paciente consigo mismo y con nosotros es inversamente proporcional al tiempo de ese contacto. Es decir, que si está en un momento de intenso contacto con una problemática que reconoce como propia es posible que ese tiempo tenga que ser breve, y si está lejos de la problemática que lo angustia o del contacto con nosotros, podrá ser más prolongado. Luego de una semana donde se comprometió mucho en la sesión o en las tareas, veremos, y no nos asustemos por ello, un cierto bloqueo en su producción. La segunda ecuación podría enunciar que: la intensidad del contacto y de la comunicación con sus relaciones y con nosotros es inversamente proporcional a la distancia física o geográfica. Así se explica que el paciente está mejor con nosotros o más enamorado de su novia o mejor con su madre cuando está entre las sesiones o los encuentros. Un paciente, cada vez que la novia le preguntaba "¿me querés?", se ruborizaba quedando en silencio, pero si el mismo diálogo se daba por teléfono eso mismo no le ocurría. Es el que viene a la sesión diciendo que en la semana estuvo pensando en lo que habló en la sesión pero ahora, delante de mí, plantea que no cumplió con ninguna de las consignas. La tercera sostiene que: la intensidad del contacto y de la comunicación por el reconocimiento de ese contacto que se ha establecido mantienen una constante. Si ha trabajado intensamente en una sesión o vino movilizado por alguna tarea que realizó o si hubo un material onírico muy rico, el paciente desconoce haber trabajado intensamente o se olvida del sueño o le resta utilidad a la tarea. Es uno de los momentos más frustrantes para nosotros y que puede despertar nuestra ira: esto nos puede llevar a vernos impelidos a apresurar cada vez más las intervenciones: más interpretaciones, más tareas, más medicación. Es el conocido "mucho más de lo mismo", de que nos habla Weatzlawicz. Fiorini nos sugiere que sería pertinente marcarle esos dos términos de polaridad: que participa, pero después viene y dice que no fue así, que algo lo emocionó pero que después tiende a negarlo. Si al comienzo dirá: "¿quiero tratarme o no quiero?", "¿quiero o no tener relaciones sexuales?", "no sé si esta carrera me gusta", en el curso del tratamiento podrá decir: "me doy cuenta de que ando mal", "a veces siento que tengo miedo", "la carrera me gusta pero me cuesta tanto...". Esto es importante tenerlo en cuenta: reconocer los progresos del paciente, ya que estamos más preparados para interpretar, señalar o definir los aspectos regresivos o disfuncionales que los progresivos o satisfactorios. Puede ser que la tarea no la haya hecho bien -siempre deja una ventana para escaparse y no comprometerse del todo-, pero además de remarcarle lo que no pudo hacer, también puede ser necesario señalarle lo que sí logró realizar. Una mujer, quien no había consumado su matrimonio, no toleraba la visión ni el roce de los genitales de su marido; luego de un ejercicio de masajes nos refiere que no pudo tocarlos, pero que los había mirado detenidamente habiéndole parecido "todo negro y más bien feo". Pues bien, por lo menos pudo mirarlos por primera vez. Como en aquella parábola de Umberto Eco, cuando decía que los primeros relatores que vieron un unicornio feo y brutal (presumiblemente un rinoceronte) luego lo fueron transformando, con el tiempo y la distancia, en un animal grácil y bello. Estas regulaciones que maneja el paciente para lograr su distancia óptima nos muestra a alguien que "está siempre viajando", en movilidad constante. Nosotros, como terapeutas, debemos poder tolerar esas distancias y reconocer que este tipo de personas que están con nosotros pero no, que trabajan pero luego dicen no reconocer ese esfuerzo, nos exponen a frustraciones y a consecuentes sentimientos agresivos hacia ellos. No debemos perder de vista que un tratamiento se va dando como algo procesal y no puntual, teniendo en cuenta el conjunto de esos movimientos que van avanzando en un encadenamiento de progresiones y regresiones. Si sabemos esperar el paciente sabrá entenderse y comprender sus propias dificultades (alguien afirmaba que muchos pacientes se curan si nosotros no hacemos cosas para impedirlo), nos sabrá guiar a través de sus desfiladeros, de sus murallas, de los anchos ríos que, a veces, interpone entre él y nosotros. Así, como nos decía el mayor poeta norteamericano, si no lo encontramos en cierto espacio, no deberíamos descorazonarnos; si no está en una parte, busquemos en otra, seguro que en algún lugar el paciente espera por su curación. Referencias bibliográficas
Dr. Adrián Sapetti. |