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Dra. María del Carmen Vidal y Benito * INTRODUCCIÓN: El Cáncer Aún hoy, a pesar de los innumerables avances logrados, el Cáncer continúa siendo considerado por una gran parte de la sociedad, como una especie de sentencia de muerte. A ello hay que agregarle, el temor al sufrimiento y el miedo al deterioro físico, con la dependencia que el mismo trae aparejado. Como un resabio del pensamiento mágico, por el cual se cree que lo nombrado, es atraído, convocado, llamado, sigue persistiendo en un gran porcentaje de la población una fuerte resistencia a nombrar a la Enfermedad con la palabra Cáncer y en su evitación llegan a ser utilizados una gran cantidad de eufemismos, algunos felices y otros no tanto. Esta evitación se hace extensiva incluso al contacto con los mismos enfermos hemos observado que es muy común la resistencia al contacto físico que aparece frente a los enfermos oncológicos, sobre todo a aquellos que están más debilitados y especialmente los terminales. Así es, como muchos pacientes se sienten discriminados y condenados a vivir en una especie de aislamiento que los separa del resto de la humanidad. No debe sorprendernos entonces que esta serie de prejuicios relacionados con la Enfermedad Oncológica, traiga aparejada la idea de que, ocuparse de la sexualidad del paciente con Cáncer, sea impropio e inadecuado. Esto es de tal forma así, y está tan profundamente arraigado, que salvo en casos muy específicos como en el Cáncer de próstata o el de vulva, es muy difícil que el tema sea abordado, siquiera por el médico tratante y, menos aún, por los pacientes. Por otra parte, especialmente en los Cánceres Ginecológicos, es frecuente que muchas personas crean que la actividad sexual puede llegar a producir daño al paciente, contagiar a la pareja, e incluso interferir con el tratamiento. A todo esto debemos agregar que la capacidad de seducción del paciente con Cáncer se ve seriamente disminuida por todos aquellos cambios que produce la enfermedad en alguna de sus etapas, o por las diversas terapéuticas que son utilizadas. Las lesiones de piel, la alopecía, las mutilaciones, las variaciones en el peso, no sólo afectan la imagen corporal, sino que además fomentan la inseguridad y deterioran la autoestima, generando importantes inhibiciones en la conducta sexual del enfermo. Uno de los aspectos más importantes en la restauración de la Calidad de Vida del paciente con Cáncer, es la "rehabilitación" de su vida sexual. (2) El ciclo de la respuesta sexual en el paciente oncológico, puede ser dañado en cualquiera de sus etapas: Deseo, Excitación y Orgasmo. Esto es debido a la interacción existente entre los factores psicológicos disparados por el Diagnóstico, y las alteraciones que la enfermedad y sus tratamientos llegan a producir en la Estructura Hormonal, Vascular y Neurológica, constituyentes del sustrato biológico de la respuesta sexual.(3) De cualquier forma, no debemos dejar de tener en cuenta, que no es posible comprender la conducta sexual de un paciente, sin conocer y evaluar su historia personal y su sexualidad previa al Diagnóstico de la enfermedad, como también su relación de pareja y las características particulares de la misma. Tal como ocurre en la mayoría de los enfermos crónicos graves, el deseo sexual tiende a decrecer en todos aquellos pacientes con cáncer de larga evolución. Esta pérdida de interés, suele estar directamente relacionada con el agobio que produce la prolongada afectación de la autonomía y de la libertad de acción, como una lógica consecuencia del simple hecho de estar enfermo durante mucho tiempo.(4) Contribuyen también, la desvitalización progresiva de estos pacientes y la circunstancia de que a medida que el tiempo transcurre, la enfermedad se convierte en el centro de atención, alrededor del cual giran el paciente, la familia e incluso el Equipo Médico, poniendo en evidencia un progresivo desinterés hacia otros aspectos de la cotidianeidad, que alguna vez fueron placenteros, entre ellos el Deseo y el Goce Sexual. La inhibición del deseo sexual, también suele presentarse cuando el paciente padece Enfermedad Depresiva. Otra posibilidad reside, en que este síntoma sea secundario a los diversos tratamientos, a los que están expuestos los Enfermos Oncológicos, como la Quimioterapia, la Radioterapia, o el uso prolongado de Tranquilizantes, Analgésicos Opiáceos y Antieméticos. La Excitación, que está representada en lo somático, por la erección en el hombre, y la lubricación vaginal en la mujer, se encontrará afectada en todos aquellos enfermos que han pasado por Tratamientos Quirúrgicos y Radioterápicos, que lesionaron las estructuras biológicas correspondientes, sobre todo si el daño es severo. De todas formas es importante recordar que, aunque el sustrato biológico de la excitación permanezca indemne, ésta puede llegar a estar afectada de todas formas, por factores de estricta Índole psicológica. Esta disfunción es bastante frecuente en la población general. Según el "Nuevo Informe Kinsey", la prevalencia de la Impotencia se ubica en el 27 %, entre los 50 y los 70 años y después de los 70 años llega al 55%. (5) En la República Argentina, la Disfunción Erectiva constituye el trastorno sexual más común entre los varones ( entre un 5% y el 7 % ), luego de la Eyaculación Precoz (15 %). (6) En cuanto a la capacidad eyaculatoria, con los tratamientos oncológicos habituales presenta menos compromiso biológico, debido a que el plexo nervioso interviniente (Nervio Pudendo), casi no es afectado o es afectado menos frecuentemente, debido a su localización anatómica, que los plexos implicados en la excitación.(12) Existe descripción de pacientes penectomizados, capaces de eyacular a través de una uretrostomía perineal. (7) Debemos remarcar que, la Eyaculación Retardada o Ausente es en general secundaria a Tratamientos Quirúrgicos o Farmacológicos. Rara vez aparecerá sin estar determinada por una causa orgánica. En cuanto a la falta de capacidad orgásmica es la Disfunción Sexual más frecuente entre las mujeres de la población general (20 % al 40 %). En cambio algunos autores afirman que casi no existen varones anorgásmicos.(8) (Nota del Dr. Sapetti: no acordamos con esta afirmación, pues existen varones con aneyaculación, con eyaculación retardada, con anorgasmia absoluta o sólo en coito vaginal; recordemos también que algunos antidepresivos pueden ser causa de anorgasmia o retardo orgásmico en ambos sexos). Los pacientes oncológicos tanto varones como mujeres pueden presentar Anorgasmia Secundaria. De cualquier forma no se le debe restar importancia al factor psicológico, no sólo en la Respuesta Sexual Femenina, con la que se lo ha relacionado tradicionalmente, sino también con la masculina, ya que es un hecho comprobado que algunos pacientes varones experimentan dificultades sexuales luego de procedimientos quirúrgicos que realmente no afectaron en lo más mínimo el sustrato biológico de la respuesta sexual, como ocurre en las reparaciones de la Hernia Inguinal. (13) Es un hecho que, en los hombres jóvenes, la infertilidad post Quimioterapia o Radioterapia, llega a producir inhibición del deseo sexual por Distress Psicológico, aún cuando no hubiere afectación hormonal. En los pacientes oncológicos varones, la pérdida de la función sexual originada por determinados tratamientos, se asocia a las dificultades que los mismos suelen generar en el área laboral y son vivenciadas como trastornos que afectan a la propia masculinidad.(10) Tampoco debe olvidarse que si bien el Cáncer puede aparecer en cualquier etapa de la vida, su aparición es más frecuente después de los 50 años, y que por lo tanto, los enfermos, por su edad, pueden padecer otras afecciones tales como: Diabetes, el uso de medicación antihipertensiva, enfermedades cardiovasculares, etc., que suelen también interferir con la función sexual.(4) De acuerdo con la mayoría de los trabajos e investigaciones realizadas sobre el tema, el Distress de la función sexual, después del Diagnóstico de Cáncer, sufre diversas variaciones, acompañando al Ajuste Emocional general (11). Ahora bien, frecuentemente esta Disfunción, puede llegar a presentarse como el único síntoma existente. En algunos pacientes con pocos síntomas emocionales, cuando se realiza una anamnesis más exhaustiva a lo habitual, se evidencia Conducta Sexual Disfuncional, de grado variable, de acuerdo con sus propias características individuales. Hay que tener siempre muy en cuenta, que los pacientes no relatan con facilidad, las dificultades que pueden llegar a presentárseles en esta área, y que también muchas veces, los médicos rehuimos este tema. También debemos pensar que es muy probable que el Cáncer en órganos asociados a la Función Sexual tendrá una carga psicológica negativa, mucho más fuerte que cuando aparece en otros órganos.(4)(16) La reafirmación de ello está dada en el hecho de que el área comportamental más afectada en las Pacientes con Cáncer Ginecológico es la sexual.(13) (9) También es sabido que la Disfunción Sexual y la infelicidad conyugal están frecuentemente asociadas. Pero si bien esto es cierto, debemos acordar que cuando las parejas están sólidamente relacionadas, el Diagnóstico de Cáncer no las afecta ni las erosiona de la misma forma, como en aquellos casos, en los cuales la existencia de conflictos previos, aumenta la vulnerabilidad y favorece el Distress Matrimonial. (14) Los estudios realizados demuestran que las Disfunciones Sexuales, salvo la Eyaculación Precoz, se incrementan claramente, luego del Diagnóstico de Cáncer.(3) Sin embargo se acepta que es improbable que la Enfermedad por sí sola afecte la función sexual, salvo en casos muy específicos o en estadíos sumamente avanzados. En síntesis, los Trastornos de la Conducta Sexual del Paciente Oncológico, dependerán de numerosos factores, entre ellos, el estadío y localización del Cáncer, el tipo de tratamiento realizado, el momento evolutivo de la enfermedad, el grado del deterioro físico que la misma haya producido y los Trastornos Afectivos que cada enfermo pueda padecer, como ansiedad, depresión, delirio. OBJETIVOS: Los objetivos de este trabajo, consisten en la estimación de la presencia y tipo de Trastornos en la Conducta Sexual que se manifiestan en los Pacientes Oncológicos y la relación de los mismos con los siguientes factores: localización y momento evolutivo de la Enfermedad, y Trastornos Emocionales de los Enfermos. POBLACIÓN: 1 - Este trabajo fue realizado en base al Estudio retrospectivo de las Historias Clínicas de los Pacientes Oncológicos atendidos en la Unidad PsicoOncológica del Departamento de Psicopatología del CEMIC, (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas "Dr. Norberto Quirno"), entre marzo de 1993 y Diciembre de 1997. 2 - Se incluyeron Pacientes Oncológicos con Cáncer de cualquier localización y estadío tumoral mayores de 18 años, de ambos sexos, con un Índice de Karnofsky superior a 60 y que hubieran respondido un Cuestionario sobre Conducta Sexual elaborado a tal fin. 3 - Todos los Pacientes estaban realizando tratamiento por su enfermedad. 4 - Se excluyeron todos aquellos pacientes que previamente al Diagnóstico carecían de una Vida Sexual activa, independientemente de su Situación de Pareja (transitoria, estable o ausente). MATERIALES Y MÉTODO: 1 - Cuestionario sobre la Conducta Sexual, elaborado por el Equipo Psico-Oncológico, para sistematizar la información acerca de este tema. Este Cuestionario está constituido por 7 ítems: Deseo, Excitación, Orgasmo, Masturbación, Erección, Frecuencia de las Relaciones Sexuales y Valoración Subjetiva Comparativa del Goce Sexual. Se consignan en él las siguientes categorías, según los ítems: Presente, Ausente, Igual, Menor, Peor, Mejor, de Difícil Logro. En todos los casos el Cuestionario fue administrado por el Terapeuta Psico-Oncológico. 2 - Performance Status de Karnofsky: Mide el estado físico general del paciente en relación a la Enfermedad. Capaz de Trabajo y Actividad Normal, sin necesidad de Cuidados Especiales: 100 - Normal, sin quejas, faltan
indicios de la Enfermedad. No apto para el Trabajo, capaz de vivir en la casa, de satisfacer la mayoría de sus necesidades. Requiere una ayuda de importancia variable. 70 - Capaz de cuidarse, pero incapaz
de llevar a cabo Actividad Normal o Trabajo Activo. Incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia equivalente a la de un Hospital. La Enfermedad puede agravarse rápidamente. 40 - Incapaz. Necesita ayuda y Asistencia
Especiales. 3 - Estadío de la Enfermedad: Se clasifican según los siguientes criterios: (3) -Cáncer Primitivo: Sin Metástasis.
Con posibilidades de curación. 4 - Localización del Tumor: Órgano afectado. 5 - Estado Emocional: Diagnóstico en Eje 1, según las definiciones y códigos del DSM-IV. (15) RESULTADOS: 1 - Población: Características. Se estudió una población constituida por 123 Pacientes (Anexo: Tabla 1), de los cuáles 26 (21%), no sostenían una vida sexual activa con anterioridad a la Enfermedad. 1.1 - El grupo de Pacientes sin Actividad Sexual previa al Diagnóstico de Cáncer presentó las siguientes características: Edad Promedio: 60 años. Estos 26 Pacientes se excluyeron del estudio. 1.2- Los Resultados que se presentan a continuación, se realizan con los Pacientes que tenían Actividad Sexual antes de la Enfermedad: Total de Pacientes = 97 (123-26) 2- Localización del Cáncer: (Anexo: Tabla 2) Las Pacientes con Cáncer de Mama fueron 32 (33 %), con Cánceres Ginecológicos, con redominio de Ovario, 8 Pacientes (8%), Sistema Urogenital, 12 (12%), Pulmón 13 (13%), Aparato Digestivo 21 Enfermos (22 %), el 11% restante padecía cánceres diversos. 3 - Momento Evolutivo de la Enfermedad: ( Anexo: Tabla 3 ) El 78% de esta población padecía cánceres primitivos, siendo el 20% Cáncer de Mama y el 22% tumores con metástasis, correspondiendo el 13% de ellos a Cáncer de Mama. 4 - Síntomas en Eje 1: El 54% de los Pacientes (n= 52) de este estudio no evidenciaron síntomas en Eje 1 compatibles con un diagnóstico de trastorno. El 43% restante se diagnosticó como "Trastorno Adaptativo": Ansioso (21 Pac. =22%), Ansioso Depresivo (7 Pac.=7%) y Depresivo (14 Pac.=14%). 3 Pacientes (3%), manifestaron padecer conflictos de pareja, previos a la situación de enfermedad, de tal envergadura que constituían el centro de su interés y preocupación, al punto de que la enfermedad era minimizada y prácticamente no tenida en cuenta. 5 - Comportamiento Sexual: Tabla 5
La Conducta Sexual de los Pacientes ( Frecuencia
de las Relaciones Sexuales ) se alteró en un muy alto porcentaje
96%. 6 - Tipos de Cáncer y Comportamiento Sexual: Tabla 6
En las Pacientes con Cáncer de Mama quedó
evidenciado que si bien la Inhibición del Deseo Sexual, era
del 72%, la capacidad de Excitación, Orgasmo y la Frecuencia
de las Relaciones Sexuales estaban menos alteradas que en
las pacientes con Cáncer Ginecológico. 7 - Comportamiento Sexual en Cáncer Primitivo y Cáncer Metastásico: Tabla 7
Las Pacientes con Cáncer de Mama Primitivo,
demuestran en este estudio menor grado de Trastorno de la
Función Sexual (Relaciones Sexuales presentes en el 74 %)
que el resto de los Cánceres, que tienen un comportamiento
similar entre sí. 8- Conducta Sexual y Eje 1 (DSM IV): Tabla 8
Referencias: V71.09 = Sin Síntomas. 309.24 = Trastorno Adaptativo Ansioso. 309.0 = Trastorno Adaptativo Depresivo. 309.28 = Trastorno Adapt. Ansioso Depresivo. V61.1 = Conflicto de Pareja. Los Pacientes que no presentaban Síntomas de Desajuste Emocional vieron afectada su Conducta Sexual con Interrupción de las Relaciones Sexuales en un porcentaje mayor que los que evidenciaron Trastornos por Ansiedad, pero menor que aquellos con Trastornos Depresivos o Ansioso-Depresivo. Los Pacientes con Conflicto de Pareja previo a la Enfermedad pudieron continuar sus Relaciones Sexuales en un porcentaje alto (67%) aunque con Frecuencia Disminuida. DISCUSIÓN: La Sexualidad Humana tiende a ser considerada
simplemente, como una función biológica más con un alto grado
de Instintividad cuando en realidad, se trata de un complejo
proceso, en el cual intervienen múltiples factores y circunstancias,
tanto Biológicas, Psicológicas y Sociales, como también Ético-Valorativas
que interactúan y se integran. En cuanto a la Valoración Subjetiva de la
propia sexualidad, en términos no solo de frecuencia sino
de capacidad de Goce Sexual, el 92% reconoció que el mismo
había empeorado. En cuanto a la influencia que ejercen algunos factores sobre la Actividad Sexual de los Pacientes, del análisis de la información recabada, surge que: 1º- Con relación a la localización del Cáncer, la conducta sexual fue disfuncional en el 100% de los que padecían Cáncer de Próstata y Linfoma no Hodgkin. Los Enfermos con Cáncer de Riñón y de Mama, presentaron trastornos similares entre sí, mientras que los que padecían Cáncer Digestivo, Pulmonar y Ginecológico, evidenciaban un porcentaje de deterioro de la función sexual semejante entre ellos. Por otra parte, en las Pacientes con Cáncer de Mama, la frecuencia de las relaciones sexuales, estaba menos afectada que en las Pacientes con Cáncer de Ovario o de Útero. Estos resultados se relacionan, muy probablemente, con el grado de afectación del estado general y la molestia física que produce cada Neoplasia y su tratamiento (náuseas, vómitos, disnea, dolor, quimioterapias con internaciones prolongadas, neutropenias y aislamiento, etc.). En el Cáncer de Próstata se agregan factores hormonales, otros secundarios a la radioterapia y también factores psicológicos y junto con las neoplasias uterinas y ováricas se debe considerar su relación con el aspecto genital de la sexualidad. Los Pacientes varones evidenciaron Disfunción Erectiva en el 73% de los casos. 2º- En cuanto al Momento Evolutivo de la Enfermedad, surge que los Pacientes que continuaron con su Actividad Sexual con igual o con menor frecuencia, fueron en el mayor porcentaje, los que padecían cánceres primitivos, es decir aquéllos que no habían sufrido recaídas de la enfermedad. Dentro de los Primitivos, Las Pacientes con Cáncer de mama, con Relaciones Sexuales presentes en el 74% evidenciaron menor Grado de Trastorno de la Función Sexual que el resto de los Cánceres. Las pacientes que padecían dicho Cáncer, pero con Metástasis, mostraban un porcentaje de casos en los cuales las relaciones Sexuales no se habían suspendido (38%), superior al de los otros tipos de Cáncer. Si bien el Impacto del Diagnóstico cuando éste se realiza la primera vez, constituye una situación estresante de gran magnitud, la Recaída en la Enfermedad, lo es aún más, sobre todo si el tiempo de Remisión ha sido muy largo, lo que alimenta la convicción de la curación, o muy corto, con lo cual no se da tiempo a la recuperación psíquica. Los Trastornos Emocionales y Sexuales son por lo tanto más importantes en estas circunstancias. También se debe tener en cuenta, que en general, las Pacientes con Cáncer de Mama, suelen conservar una mejor calidad de vida que los cánceres de otras localizaciones. Es cierto que existe no sólo más y mejor información, también existen más y mejores recursos psicosociales, tales como programas de prevención y rehabilitación para el Cáncer de Mama que para cualquier otro tipo de Cáncer. Es altamente probable que esto influya en la mejor sexualidad que estas pacientes pudieron conservar. 3º-Para muchos autores la Conducta Sexual de los Pacientes con Cáncer, está estrictamente ligada al Estado Emocional que éstos presentan. En los Pacientes de este Estudio, el 100% de los que no mostraron alteraciones en la Frecuencia de su Actividad Sexual, y el 47% de los del Grupo de Menor Frecuencia, eran personas que no presentaban síntomas psicopatológicos, compatibles con Trastornos emocionales en el Eje 1. Los Pacientes con Trastorno Adaptativo con Estado de Animo Depresivo o Ansioso-Depresivo, dejaron ambos, de tener Relaciones Sexuales en el 86% de los casos. En los que presentaban Trastorno Adaptativo Ansioso, el abandono de la Actividad Sexual, fue menor: (47%). Es decir que los enfermos de este estudio, con cuadros depresivos, presentaban mayor deterioro del Funcionamiento Sexual, que los cuadros de ansiedad. Pero lo que resultó sorprendente es que el 66% de las Personas sin síntomas de Trastorno Emocional en el Eje 1, también habían abandonado su Actividad Sexual, con lo cual es posible inferir que no siempre la conducta sexual en estos pacientes es secundaria al estado emocional y que, por otra parte, las Estrategias de Afrontamiento implementadas, aparentemente exitosas porque no aparecían síntomas de trastorno afectivo en el Eje 1, lo eran sólo parcialmente, ya que el evento traumático representado por la enfermedad, determinó sintomatología disfuncional en el área de la Conducta Sexual. Estos Pacientes, se caracterizaban por la negación de la situación, se sentían poco conmocionados por lo que les pasaba, y solían considerar como razonable y esperable su inhibición en el terreno sexual, mediante mecanismos de negación, racionalización, intelectualización y también supresión, y por lo tanto no consultaban al Médico Tratante por este tema. CONCLUSIONES De lo expuesto anteriormente surge como una conclusión inevitable, si lo que procuramos es mejorar la Calidad de Vida del Paciente con Cáncer, la importancia del conocimiento por parte del Oncólogo, de los comportamientos y Actitudes de sus Pacientes en el área de la Sexualidad. Para poder lograrlo, siempre deberá tener en cuenta la dificultad de los mismos para expresarse en estos temas y sobre todo, la imposibilidad de acceder a ellos sin una sólida Relación Médico Paciente y una Alianza Terapéutica bien establecida. BIBLIOGRAFIA: 1 - Guex Patrice - An Introduccion to Psycho-Oncology. London, England: Routledge Edit., 1994. 2 - Redd W.H., Silberfarb P.M., Andersen, M.A.Andrynowski B.L., Bovjerg D.H., Burish T.G. Physiologic and Psychobehavioral Research in Oncology. Cancer Supplement 1991; 67:813- 822 3 - González Barón M, Ordoñez A., Feliu J., Zamora P., Espinosa E. Tratado de Medicina Paliativa y Tratamiento de Soporte en el Enfermo con Cáncer. España; Editorial Médica Panamericana. 1996. 4 - Per Fransson, R.N. , Anders Widmark, M.D., Ph,D. Self-Assessed Sexual Function after pelvic Irradiaton for Prostate Carcinoma. Cancer Supplement, 1996; 78:1066-5 5 - Reinisch J. Y Beasley R. Nuevo Informe Kinsey sobre Sexo. Ed. Paidós, 1993. 6 - Gindin L.R. y Huguet M. Eyaculación Precoz. Bs. As.; Ed. Paidós 1993. 7 - L. R. Shover, D.K. Montague and M.M. Lakin. Sexual Problems. In: De Vita Vincet Jr., Hellman S, Rosenberg S.A. Cancer, Principles and Practice of Oncology 5 th. Edition USA; Lippincoth-Raven Publishers, 1997; Section 3: 2857-2871 8 - Gindin L.R. El Rugido. Ed. Planeta - Bs. As. 1996 9 - Andersen B.L, Ph. D., Predicting Sexual and Psychologic Morbidity and Improving the Quality of Life for Women with Ginecologic Cancer. Cancer Supplement, 1993; 71:1678-4 10 - Glasgow Marian, LICS, W, Halfin Vivian, MD, Althausen Alex F, MD. Sexual Response and Cancer . Cancer Journal For Clinicians, 1987; Vol 37: Nº 6, 323-333 11 - K. 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TABLA 2: Localización del Cáncer.
Tabla 3: Momento Evolutivo del Cáncer.
Tabla 4: DSM-IV Eje 1
V71.09:
No Diagnóstico * Médica Psiquiatra- Especialista en Psicología Médica- Secretaria Académica del Instituto Universitario CEMIC- Coordinadora del Equipo de Psico-oncología y Transplante de Médula Ósea del Departamento de Psicopatología del CEMIC. Email : mcvidal@cemic.edu.ar / mvidal@ciudad.com.ar |
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