Publicado en: Geriátrika, Revista Iberoamericana de Geriatría y Gerontología,
Nº 1, Vol. 7, Año 7, Marzo 1997, Bs. As.

Introducción

Un nuevo antipsicótico, el risperidone, presenta una fuerte afinidad de bloqueo de los receptores 5 -HT2 y de la familia D2 (D2, D3, D4), de los histamínicos H1 y de los alfa1 y alfa2 adrenérgicos. La afinidad del risperidone por los receptores de la serotonina es excepcionalmente alta: 200 veces mayor que el haloperidol y si bien la correspondiente a los receptores D2 es 20 veces menor que para los 5-HT2 su antagonismo dopaminérgico es comparable al haloperidol (1) (2). También es un antagonista de los receptores adrenérgicos alfa2 lo que explicaría la disminución que produce en los síntomas depresivos y también de los alfa1 lo que explica su tendencia a producir hipotensión cuando no se comienza el tratamiento con dosis bajas.

El efecto terapéutico en la esquizofrenia es el resultado del bloqueo de los receptores corticales de serotonina y del sistema dopaminérgico a nivel límbico por lo que aliviaría los síntomas negativos y positivos y el déficit cognitivo. El balance del bloqueo de ambos sistemas con aumento de la liberación dopamínica y disminución del antagonismo D2 en la zona nigroestriada disminuiría el riesgo de aparición de síntomas extrapiramidales (SEP) a dosis no mayores de 6 mg.

Trastornos de conducta en el anciano

Recientes trabajos han demostrado la efectividad del risperidone en el manejo del paciente geronte con síntomas psicóticos o conductuales (3), (4). Aproximadamente un 70% de los pacientes internados en Institutos geriátricos y gerontopsiquiátricos padecen cuadros demenciales y un 90% de estos presentan trastornos de conducta que entrañan riesgo para sí y para terceros (3).
Los trastornos de conducta más frecuentes incluyen: agitación, actitudes agresivas verbales y físicas, insultos y gritos, exhibicionismo, deambulación nocturna con insomnio, movimientos anormales, ansiedad, y en muchos casos agregados a cuadros delirantes y alucinatorios. En general esto precipita el pedido urgente del traslado del paciente a una institución psiquiátrica o el intento de una sedación con neurolépticos convencionales y diazepinas, en muchos casos indicados por los médicos clínicos.
Los neurolépticos más usados en pacientes geriátricos en nuestro medio son: clotiapina, haloperidol, tioridazina, levomepromazina y clorpromazina, pero muchos de ellos tienen poco o bajo efecto en los trastornos de conducta no cognitivos. Además presentan serios efectos extrapiramidales (SEP), sedación o retracción social marcada, lo que lleva a que los familiares se quejen de que el "paciente está todo el día sedado". Otra dificultad que se puede presentar es el paciente refractario a los antipsicóticos convencionales, como suele ser el caso de cuadros esquizofrénicos o esquizoafectivos crónicos o que padezca una enfermedad de Parkinson lo que acentúa los cuidados para evitar el agravamiento de los síntomas extrapiramidales.

Situaciones desencadenantes de trastornos conductuales

Hay que tener en cuenta que diversas causas pueden descompensar a un paciente geronte, esté en su hogar o en un geriátrico y debemos realizar una evaluación exhaustiva antes de decidir el uso de antipsicóticos cuando nos enfrentamos con trastornos de conducta. Un primer hecho puede ser que estén recibiendo medicación concomitante que actúe como causal de esos síntomas . Algunas de las medicaciones que pueden producirlos son (3):

• L-Dopa

• antidepresivos

• anticolinérgicos

• corticoides

• antiinflamatorios no esteroides

• digoxina

• antiarrítmico

Otras causales como los desequilibrios electrolíticos y deshidratación, sepsis e infecciones, problemas cerebrovasculares, enfermedades neurodegenerativas (Alzheimer, Parkinson, Huntington).(3), pueden desencadenar una descompensación lo cual aconseja, antes de dar medicación psiquiátrica, descartar las intercurrencias clínicas, neurológicas, medicamentosas y, algo de particular importancia, como son los cambios generados en su entorno (familiares, cohabitacionales y ambientales, aislamiento, abandono, ausencia de visitas). Estos distintos elementos diagnósticos nos permiten evitar, a veces, mediante la corrección de los mismos, el uso de neurolépticos.
En los planes de salud del gobierno Norteamericano (3) se destacan algunas indicaciones para el uso de antipsicóticos en pacientes internados con trastornos conductuales:

• Actitud golpeadora (auto o heteroagresiva)

• morder, arañar o dar puntapiés en forma reiterada y frecuente que causen peligro al paciente o a otros (incluyendo a miembros del equipo asistencial), o que interfieran con el cuidado del paciente.

• Deterioro o debilitamiento funcional causado por alucinaciones, delirios, actitud paranoide.

• Deterioro funcional causado por crisis de llanto o de gritos o deambulación, en forma continua y reiterada.

Estudios clínicos

En diferentes ensayos clínicos el risperidone mostró ser seguro y más efectivo que los neurolépticos tradicionales para el manejo de los trastornos de conducta relacionados con la demencia, en casos de agitación o en cuadros esquizofrénicos en pacientes mayores de 65.
En un estudio realizado durante 10 semanas con pacientes ancianos dementizados con agitación, se comenzó con 0,5mg hasta llegar a una dosis máxima de 3 mg (5). El resultado fue que, en más de un 50%, se obtuvieron mejoras, según las diferentes escalas de evaluación utilizadas y casi un 80% mejoraron de acuerdo a la CGI (escala de impresión clínica global) y si bien sabemos que los pacientes gerontes son susceptibles a desarrollar SEP sólo en uno hubo que suspender el risperidone por efectos extrapiramidales. También las actitudes agresivas decrecieron sensiblemente de lo cual se infiere que puede ser un recurso eficaz en este tipo de pacientes sin el riesgo de neurotoxicidad.

Asimismo en pacientes geriátricos con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos ha probado ser de utilidad, incluso en muchos de aquellos que fueron refractarios a los antipsicóticos standard (6) aunque siempre la mejor respuesta se da en quienes tuvieron una historia de una reacción favorable a los neurolépticos y en aquellos en que se utilizan técnicas terapéuticas combinadas (contextuales, psicosociales).

En otro estudio realizado entre 47 pacientes geriátricos hospitalizados con diagnósticos de esquizofrenia, demencia y retardo mental, bipolares y depresión con síntomas psicóticos se obtuvieron mejoras en todas las variables de la BPRS (Breve escala de evaluación psiquiátrica) y con dosis entre 2-3mg fue bien tolerado. Discontinuaron 4 pacientes: dos porque rechazaron la medicación y los otros porque desarrollaron complicaciones, pero un paciente con antecedentes de síndrome neuroléptico maligno con neurolépticos standard toleró y respondió favorablemente con risperidone (7).

Dosis utilizadas

Si bien se afirma que la dosis inicial debería ser de 1 mg vemos en la práctica que es aconsejable comenzar con 0,5mg (5) (8), hasta llegar a una dosis de 2 a 3mg, rango en el cual se obtienen los mejores resultados en cuanto a seguridad y respuesta (4), (6), (7), (9).

Algunos investigadores (9) han hallado que la dosis media de 1 a 2mg suele ser efectiva en un 85% de los casos y no obtuvieron, en un lote de 122 pacientes > de 65 años, mejor repuesta en los medicados con más de 2mg que en los de menos de 2mg. Observaron efectos secundarios en un 1/3 de los pacientes siendo los más frecuentes: hipotensión (28,7%), SEP (10,7%), hipotensión ortostática (9,8%). La baja tensional fue común en aquellos con enfermedades cardiovasculares o en quienes estaban medicados con IRSS o valproatos.

Distintos estudios (3) (4) (5) muestran que dosis bajas (< de 4mg) son bien toleradas por los pacientes gerontes con bajo riesgo de SEP, que no tienen efectos anticolinérgicos y débil efecto antihistamínico por lo que rara vez causan sedación. La hipotensión se minimiza con bajas dosis y titulaciones lentas a partir de 0,5mg incluso pudiendo sostener ésta antes de subir de a 0,5mg por semana hasta llegar a la dosis útil, que en algunos casos puede estar entre 0,5 y 1 mg y en otros entre 2-3mg.

En seguimiento mayor a un año (10) también se ha observado baja o nula aparición de SEP, ausencia de alteraciones hematológicas, hipotensión leve que no obligó a suspender el risperidone, aumento de peso e hiperprolactinemia, cambios insignificantes en ECG, no habiendo registrado ningún caso de diskinesia tardía. Otras reacciones detectadas fueron: rash, agitación, insomnio (8), trastornos gastrointestinales, retención urinaria.

Como comentario final podríamos agregar que sería auspicioso y práctico, especialmente para pacientes domiciliarios, disponer de solución oral de risperidone que, si bien no se encuentra en el mercado, sabemos que se está ensayando con ella (11): los resultados informados hasta el momento muestran una bioequivalencia entre la solución y las formulaciones en comprimidos, lo que permitiría un mejor manejo del paciente geronte no internado, con trastornos de conducta o síntomas psicóticos, que se niega a tomar la medicación.

También hay trabajos que hablan de la utilidad del uso conjunto con antioxidantes para prevenir la diskinesia tardía (12) y cambios en los sistemas cerebrales dopaminérgicos (13) lo que, si bien es un dato experimental, podría tenerse en cuenta como medicación concomitante.

Conclusiones

Antes de medicar con neurolépticos en pacientes gerontopsiquiátricos debería realizarse una detallada y minuciosa evaluación de los factores concurrentes que puedan incidir en la aparición de una crisis: 1) medicamentosas, 2) clínicos, vasculares y neurológicos, 3) ambientales, 4) contextuales y familiares. Asimismo sopesar el riesgo-beneficio que el uso de los antipsicóticos entraña, debido a sus efectos adversos tales como SEP y diskinesia tardía, sedación marcada, confusión, retraimiento social, depresión y el riesgo de interacción con otros medicamentos. Y esto suele ser el caso de muchos neurolépticos tradicionales. Los nuevos antipsicóticos como el risperidone y otros que están en fase de experimentación, pueden ser un recurso eficaz y seguro para el manejo de los trastornos de conducta no cognitivos, los cuadros esquizofrénicos y esquizoafectivos, síndromes delirante-alucinatorios e incluso bipolares (7) (14) (15) sin incomptabilidad de asociación con litio y valproato lo que, por otro lado, nos permite en algunos pacientes evitar internaciones o traslados a institutos psiquiátricos, tanto como acortar el tiempo de internación cuando el caso no permite o desaconseja una larga estadía de hospitalización.

Bibliografía

(1) Tamminga, C.: Brain mechanisms of antipsychotic drug action. En: Annual Meeting of American Psychiatric Association (APA), NY, USA, 1996.

(2) Cohen, L.: Evaluation of new drugs: risperidone. En: Pharmacotherapy, Vol. 14, nro 3, 1994.

(3) Goldberg, R., Goldberg, J.: Antipsychotic for dementia related behavioral disturbances in elderly instituzionalized patients. En: Clinical geriatrics, vol. 4 nro 2, feb. 1996.

(4) Aronson, S., Hasanat K.: Risperidone in the treatment of elderly psychiatric patients. En: Annual Meeting of APA, NY, USA, 1996.

(5) Lavretsky, H., Sultzer, D.: An open-label study of risperidone for the treatment of agitation in dementia. En: Annual Meeting of APA, NY, USA, 1996.

(6) Stanton, S., Wilson, D.: Clinical predictors of acute risperidone response in elderly patients with schizophrenia and schizoaffective illnesses. En: Annual Meeting of APA, NY, USA, 1996.

(7) Joshi, V.: Risperidone in geriatric patientes with chronic psychoses and concurrent medical illnesses. En: Annual Meeting of APA, NY, USA,1996.

(8) Sapetti, A. y col.: Eficacia del risperidone en pacientes esquizofrénicos: resultados de un estudio clínico multicéntrico (en preparación).

(9) Zárate, C., Siegel, A.: Risperidone in the elderly. En: Annual Meeting of APA, NY, USA,1996.

(10) Brecher, M.: Long term safety of risperidone. En: Annual Meeting of APA, NY, USA, 1996.

(11) Gutiérrez-Esteinou, R.: Bioequivalence of oral solution and tablets of risperidone in normal male subjects. En: Annual Meeting of APA, NY, USA, 1996.

(12) Cadet, J.: Free radical mechanism in tardive dyskinesia. En: Annual Meeting of APA, NY, USA, 1996.

(13) Wyatt, R: Early intervention in first episode schizophrenia. En: Annual Meeting of APA, NY, USA, 1996.

(14) Tohen, M., Zárate, C., Hegarty, J.: Risperidone in the treatment of mania. New & experimental psychopharmacology Clinic, Belmont, Ma, USA.

(15) Ayd, J.:Risperidone: lessons learned 1984-1995. En: International drug therapy newsletter, vol. 30, nro. 2, feb. 1995.

Dr. Adrián Sapetti.

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